BRAIN and NERVE 63巻3号 (2011年3月発行)

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特集　サイバーナイフ治療

サイバーナイフ治療の現況と展望野村　竜太郎 , 鈴木　一郎 63巻3号 , 2011年3月 , pp.195-202

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はじめに

　サイバーナイフ®(CyberKnife®：CK）は，ロボット誘導型定位放射線治療器と称されるように，コンピュータの発達によって進歩したロボット工学とコンピュータ画像デジタル処理技術，小型リニアックを統合した定位放射線照射システムで，1994年Accuray社（USA）によって開発され，スタンフォード大学において脳神経外科医John Adler博士のもと治療が開始された^1）。1997年，わが国に第1号機が山口県の厚南セントヒル病院に導入され，1998年に保険適応となった。2010年9月現在，世界で207台，わが国で22台が稼働している（Fig.1，2）。

　2001年，米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）がCKを体幹治療器と認定し，世界標準のCKは全身治療器として稼働しており，頭蓋内病変や頭頸部癌以外に脊髄病変，肺癌，肝臓癌，膵臓癌，前立腺癌などに対してCK治療が行われている。

　わが国では，2008年6月12日に医薬品医療機器総合機構（Pharmaceuticals and Medical Devices Agency：PMDA）から体幹治療器として薬事承認され，同年12月に保険収載され，ようやく世界標準のCKに追いついた。

　本稿では，CKの構造上の特徴と治療の概略に触れ，今後の展望について述べることとする。

傍鞍部腫瘍に対するサイバーナイフ治療佐藤　健吾 , 野村　竜太郎 , 鈴木　一郎 63巻3号 , 2011年3月 , pp.203-208

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はじめに

　定位放射線治療の歴史は，ガンマナイフによって開拓されてきた。1900年代になり，X線ベースの定位治療器が出現してきた。サイバーナイフ（CyberKnife：CK）による治療は，1994年に開始された。CKは患者の固定に侵襲的頭蓋骨固定器を必要としないため，日を変えての一連の治療が可能で，定位放射線治療に分割照射の考えを導入した。抗腫瘍効果は，1回大線量の治療に劣るが，周囲の重要臓器への有害事象を減少させるためには，分割治療の意義は大きい。

　傍鞍部腫瘍はそのほとんどが良性腫瘍であり，MRI検査の施行増加に伴い，偶然発見される無症候性腫瘍にもよく遭遇する。症候性の場合は，開頭ないし，経鼻的手術による摘出が標準的治療となる。しかし，海綿静脈洞，視交叉，視神経が複雑に関与し，全摘出が困難な症例に遭遇する頻度は高い。

　また，高齢，全身麻酔が高リスクな症例も多数ある。これらのうち手術不能例では，残存腫瘍が増大してきた場合，症状の改善を目指し，定位放射線治療の好適応を考える。

　傍鞍部腫瘍には視路への距離の問題で，1回治療では適応にならない症例があるが，CKでは治療可能であり，われわれは積極的に治療を行ってきた。

　2000年6月からCK治療を開始し，2010年5月までに，4,500例を経験した。本稿で，傍鞍部腫瘍の治療方針，治療成績について報告する。

頭頸部腫瘍に対するサイバーナイフ治療福田　一郎 , 熊﨑　祐 , 舟越　和人 , 酢谷　真也 , 大谷　侑輝 , 塚本　信宏 , 関根　広 , 土器屋　卓志 63巻3号 , 2011年3月 , pp.209-215

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はじめに

　一般に頭頸部癌に対する初回治療として，放射線治療は広く用いられている。その役割は，放射線単独，化学療法併用，術後照射など多岐にわたる。その際の照射範囲は，原発巣と頸部リンパ節領域が含まれる。早期声門癌，上顎洞癌などリンパ節転移を起こしにくい疾患を除き，リンパ節転移のない場合も頸部リンパ節領域に予防的に照射が行われる。

　サイバーナイフは，狭い領域に少ない分割回数で大線量の照射を行う定位照射に特化している。よって，広範囲の領域への照射が必要となる初回治療には適さず，現状では局所再発病変，頸部リンパ節をはじめとする限局した転移病変への救済治療として用いられていることが多い^1）。しかし，最近では，手術適応がない場合や患者の希望で，外耳道癌や上顎洞癌をはじめとした疾患に初回治療として用いられることも多くなってきている。

　頭頸部癌の再発における救済治療は，局所治療である手術，放射線治療，全身治療である化学療法のなかで，最も適切な方法やその組み合わせで治療されていく。特に原発巣局所再発に対しては，まず手術が検討されることが多い。放射線再照射に関しては，すべての治療がやり尽くされ残った選択肢として，ある程度の有害事象を覚悟のうえで，限局した領域に行われるのが現状である。その中でサイバーナイフを用いた定位放射線治療は，リニアックを用いたものに比べ，線量集中性，位置精度に優れ，かつ簡便に安全に治療をすることを可能にする。

　本稿では，サイバーナイフが可能な施設へ患者を紹介する側と，治療を提供する側の両面の経験を踏まえ，サイバーナイフで治療された自験例を提示し，頭頸部腫瘍の局所再発の救済治療を中心に，頭頸部腫瘍のサイバーナイフ治療について述べたい。

血管奇形および機能性疾患に対するサイバーナイフ治療染川　堅 , 山谷　昌之 , 遠藤　聡 , 布施　仁智 , 佐藤　明善 , 岡部　慎一 , 鎌田　健一 63巻3号 , 2011年3月 , pp.217-222

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はじめに

　19世紀末におけるX線の発見以降，放射線は早くから病気の治療手段の1つとして用いられてきた。そして1960年代後半に定位放射線治療装置の先駆けであるガンマナイフが導入されると，それまでの通常放射線治療と比較して大きな変革が引き起こされることとなった。すなわち，病変部に対しては高線量の放射線を1度に照射しつつ，周辺の正常組織に対しては最小限の被曝量にとどめることができるようになったのである。このことによって，それまで手術以外には治療の選択肢がなかった疾患に対して，定位放射線治療が治療のスタンダードの1つとして確立した地位を得られるようになってきているのである。

　そして1990年代になりサイバーナイフが新たな定位放射線治療装置として導入された。開発の責任者であるスタンフォード大学のAdler教授は，ガンマナイフでの治療経験を活かしつつ，さらに治療の可能性を広げるべくこの装置を産み出した。サイバーナイフによって新たにどのように治療の幅が広がったのか，これまでの治療と比較しつつ，本稿では血管奇形，機能性疾患の領域について述べることとする。

総説

稀な遺伝子変異を手がかりとする統合失調症の病態研究糸川　昌成 , 新井　誠 , 市川　智恵 , 宮下　光弘 , 岡崎　祐士 63巻3号 , 2011年3月 , pp.223-231

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はじめに

　統合失調症は，双極性気分障害とならぶ2大精神疾患の1つである。幻覚や妄想を主症状とし，認知機能障害や人格変化などを伴う深刻な慢性疾患である。有病率は人口のおよそ1％と頻度が高く，国内の患者数は約80万人にのぼる（厚生労働省調査，2008年）。発症年齢のピークは17～27歳までの思春期～青年期にあり，その後は慢性に経過するため全病床の22％（1996年）がこの疾患で占められている。長期にかかる実質医療費は全呼吸器疾患と同額であり，失われた労働生産量は米国で年間460億ドル（5兆600億円）と試算され（1995年）社会的損失は極めて大きい。これほど重大な疾患でありながら，原因はいまだ不明である。

　統合失調症の遺伝率はおよそ0.80であり^1），発症に遺伝要因が強く関与する。そこで，統合失調症の原因解明には，病原遺伝子の同定が有効な手段と考えられ，1990年代初頭より精力的に遺伝子解析が進められてきた。しかし現在までのところ，再現性の高い成果が十分に得られていない。

　統合失調症研究を難航させている要因の1つに異種性の問題がある。統合失調症は，幻覚や妄想などの主観的症状と行動観察的に把握される徴候を診断根拠とした症候群である。すなわち，単一疾患である保証はなく，研究に用いるサンプルは常に異種性の問題を内包している。これまでの研究結果に再現性が乏しく，メタ解析で確定されたリスク遺伝子のオッズ比が極めて小さいのは，この要因が寄与したと考えられる。

　遺伝子研究には，以下の3つが行われてきた。(1)治療薬の標的分子や病態仮説から候補遺伝子を選んで，患者群と対照群で当該遺伝子の多型頻度を比較する関連研究，(2)家系や同胞対などを用いて染色体上に位置的に遺伝子座を絞り込む連鎖研究，(3)全染色体を対象に多型やcopy number variation（CNV）を網羅的に解析する全ゲノム関連研究（genome-wide association study：GWAS）である。以上は，common disease-common variant（CDCV）仮説^注1)に基づいている。異種性の問題を考えたとき，統合失調症に疾患全体で共有される多型というものが，果たして存在するか確証はない。そこで，統合失調症の遺伝子研究が難航した要因としてCDCVの矛盾をとらえ，common disease-rare variant（CDRV）仮説^注2)が提唱された。

　本稿では，CDCV仮説に基づいた統合失調症の遺伝子研究を概説し，CDRV仮説で成果を挙げた自験例を紹介する。なお，自験例として紹介する研究は，東京都精神医学総合研究所および関連施設の倫理委員会の承認を得て，被験者にインフォームドコンセントと書面による同意を得て行われた。

二足直立と歩行の高次脳制御と「転倒」中島　雅士 63巻3号 , 2011年3月 , pp.233-239

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はじめに

　臨床神経学において，ヒトの二足直立と歩行は自動的かつ感覚系の制御を受ける運動としてとらえられてきた。感覚系の障害による徴候としては，前庭・小脳系病変による平衡障害，Romberg徴候（下肢固有感覚と視覚の遮断による直立の破綻）などがその代表である。痙性歩行，パーキンソニズム，小脳性運動失調は求心性制御を受ける運動出力の異常であり，運動器の障害による徴候としてはTrendelenburg徴候，鶏状歩行などがある。これらの徴候の神経学的局在診断上の価値は改めて述べるまでもないが，近年の研究は，この直立と歩行に対する高次脳機能の関与，すなわち，自動的あるいは反射的な制御だけではない，能動的な中枢性制御に注目している。

　われわれは1994年にastasia without abasiaを発表し，その病態生理を「停立を維持する姿勢運動」を用いて説明した。すなわち，直立姿勢においては，歩行のみならず停立（quiet standing）の維持にも能動的な運動が関与していることを示した^1，2）。同じ頃にCollinsとDe Lucaは，停立時姿勢動揺の指標である足底圧中心（center of foot pressure：COP）の移動を統計力学的方法によって解析し，COP移動は無秩序（random）ではなく，確率的な秩序（deterministic chaos）を持つことを示した^3－5）。さらにHausdorffら^6，7）は，歩行における歩幅の変動においてもこの秩序を検出した。ヒトの停立と歩行においては，フィードバック制御（closed-loop control）だけではなく，能動的な下降性制御（open-loop descending control）が存在する。

　本総説では停立と歩行の下降性制御と，その高齢者または認知症患者の“転倒”への関与を述べる。

Brain-Machine Interfaceの現状と将来の展望間島　慶 , 神谷　之康 63巻3号 , 2011年3月 , pp.241-246

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はじめに

　『マトリックス』，『攻殻機動隊』といったSF作品の世界では，脳とコンピュータ・ネットワークが接続され，身体を介さない直接的な情報のやりとりが行われる。また『機動戦士ガンダム』，『新世紀エヴァンゲリオン』では，考えただけでロボットを動かす技術が登場する。このような技術は「ブレイン－マシン・インターフェース（brain-machine interface：BMI）」と呼ばれ現在盛んに研究が進められている^1，2）。実際の研究例では，計測された神経細胞の活動を使ってサルにロボットアームをコントロールさせること（Fig.1)^3）や，機能的核磁気共鳴画像法（functional magnetic resonance imaging：fMRI）で計測されたヒトの脳活動を使って被験者の手の運動を推測し，ロボットにまねさせることなどが可能になっている（Fig.2)^4）。

　現在この技術は医療面で大きな期待を担っている。BMIを使えば，脊髄損傷や筋萎縮性側索硬化症などによって身体を動かすことができなくなった患者が，脳活動から直接義肢を操作したり，意思を伝達したりすることができるようになるだろう。

　応用は医療面のみにとどまらない。BMIは健常者に対しても通常の経路を介さないダイレクトな情報伝達を可能にするため，他人に伝えることが難しい主観的なイメージなどをやりとりすることも将来可能になるかもしれない。

　BMIの分類法には，情報の流れる向きによる分け方（出力型・入力型）と，計測手法による分け方（侵襲型・非侵襲型）がある。

　出力型BMIは，脳から計測された信号を利用するBMIである。計測された脳信号によってロボットや画面上のカーソルなどの外部装置を制御する，あるいは知覚内容や意思を読み取るなど，脳から情報を読み出すBMIがこれにあたる。入力型BMIは，脳を刺激し信号を直接送り込むBMIである。脳を刺激することで感覚を生起させるBMIや，機械からのフィードバック信号を脳に直接伝達するBMIがこれに含まれる。

　もう1つの分類法は計測手法に基づく分け方である。侵襲型BMIは脳内，脳表面に電極を設置し，計測された電気信号を利用する方法である。非侵襲型BMIは，脳波（electroencephalogram：EEG），近赤外線分光法（near-infrared spectroscopy：NIRS），fMRIなどを用いて，脳の組織を傷つけずに脳活動を計測し，利用する方法である。侵襲型は，高精度な信号が計測できるが，感染症などのリスクがある。一方，非侵襲型は，安全性が高い反面，高精度な信号を得るためには，大がかりな計測装置が必要となる。

　本稿では出力型BMI，その要素技術である脳情報デコーディングの具体的な研究例を挙げ解説する。そしてBMIが長期間の使用に耐え得るかという安定性の問題とそれに対するアプローチを紹介する。

海外で知られているレベチラセタムの臨床特性を本邦の実地臨床に適用可能か？―欧米，アジア，本邦の臨床試験結果の比較から鎌田　恭輔 63巻3号 , 2011年3月 , pp.247-254

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はじめに

　レベチラセタム（levetiracetam）は，米国で1999年に初めて，部分発作を有する成人てんかん患者に対する併用療法に用いる抗てんかん薬として承認され，その後，欧米や韓国，中国などで承認・発売されている。諸外国では，部分発作に対する併用療法および単剤療法，特発性全般てんかんの強直間代発作，若年ミオクロニーてんかんのミオクロニー発作に対する併用療法で承認され日常臨床に供されている。本邦では2010年9月に，成人の部分発作に対する併用療法の適応で発売された。

　レベチラセタムの部分発作の併用療法における有効性・安全性について欧米を中心に数多くの臨床試験が実施され，さまざまな解析が行われている。薬物相互作用がほとんどないという特徴に加え，それらの解析結果から，例えば有効用量（1,000mg/日）から投与開始が可能で48時間で血漿中濃度が定常状態に達すること，投与開始翌日から発作抑制効果が発揮されること，有効性が十分高いことはもとより長期の忍容性に優れていること，長期投与による効果減弱がみられないことなどが報告されている^1，2）。おそらく，これらの特徴が臨床現場で経験されたことから，米国のExpert Opinion^3）でレベチラセタムが部分発作の併用療法で最も推奨される抗てんかん薬と位置づけられていると思われる。

　抗てんかん薬の投与にあたって，開始から有効用量に至るまでの漸増期間の長さ，薬物相互作用や長期投与による効果減弱などの問題に苦慮している本邦の実地医家にとって，このような特徴を持つレベチラセタムが実際に使用可能になることへの期待は当然と思われる。しかしながら，欧米での臨床試験の結果や実際の使用経験をそのまま日本人の患者に適用可能であるか否かという点についてはいまだ十分には論じられていない。

　欧米の臨床試験結果をもとに導かれているレベチラセタムの臨床的特徴のうち，本邦の臨床現場に適用しがたい点が仮にあるとするなら，それはいかなる点なのであろうか。こういった事柄はレベチラセタムをこれから処方する本邦の医師にとっては関心のあるところであろうし，レベチラセタムが本邦の臨床に供された際の重要な情報と思われる。

　そこで本稿では，レベチラセタムの薬物動態について，欧米人と日本人あるいは中国人の比較を行い，次いで，部分発作に対する併用療法の有効性・安全性を検討した臨床試験のうち，本邦および，遺伝的に日本人と近いと思われる中国，台湾，韓国それぞれで行われた4つの臨床試験と欧米で行われた臨床試験の結果を比較し，アジアと欧米での差異を論じる。そのうえで，本邦での臨床に適用可能あるいは適用困難なレベチラセタムの特徴について述べたい。

原著

大規模患者調査で明らかになった日本におけるParkinson病薬物治療の実態―Parkinson病患者の服薬状況および疾患・治療に対する意識調査藤本　健一 , 村田　美穂 , 服部　信孝 , 近藤　智善 63巻3号 , 2011年3月 , pp.255-265

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はじめに

　厚生労働省の患者調査^1）によると，2005年の本邦におけるParkinson病（Parkinson disease：PD）有病者数は約145,000人，PDの有病率は人口10万人あたり約130人と考えられる。PDは中年以降の発症が多く，加齢に伴い発症率や有病率が増加^2）するため，高齢化社会を迎える本邦では，今後有病者数の増加が予想される。近年，PDの治療法は著しい進歩を遂げ，生命予後は比較的良好となった^3）。また近年，治療ガイドライン・アルゴリズムも編纂され^4），治療法の普遍化も図られている。このような状況で現在本邦で行われている治療レベルが患者にとって十分に満足いくものかどうかについては，大いに関心がある。

　PD治療の主軸は，レボドパを中心とした^5）薬物によるドパミン補充療法であるが，従来から本邦でのレボドパの1日量は欧米と比べて少ないことが指摘されている^6）。われわれはこの事実を確認し，それが患者満足度にどのように影響しているかを把握する目的で，大規模患者調査を実施した。

症例報告

悪性貧血や亜急性脊髄連合変性症がなく，認知症，失調性歩行を呈したビタミンB₁₂欠乏の1例岩波　久威 , 田中　道人 , 岩川　秀輝 , 滝口　義晃 , 犬飼　敏彦 63巻3号 , 2011年3月 , pp.267-269

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はじめに

　ビタミンは生体維持に必須な物質でありながら，体内で合成することはできない。さまざまな原因によってビタミン欠乏状態が出現すると特異的な臨床症状を呈するが，原則として補充療法で予防と治療が可能である。ビタミンB₁₂(vitamin B₁₂：VB₁₂）はヒドロキソコバラミン（OH-B₁₂），アデノシルコバラミン（Ado-B₁₂），メチルコバラミン（MeB₁₂），シアノコバラミン（CN-B₁₂）の総称で，DNA合成系の補酵素として働き，抗悪性貧血因子として牛の肝臓中に発見されたビタミンである。VB₁₂が欠乏すると悪性貧血や亜急性脊髄連合変性症をはじめとしたさまざまな神経症状，舌乳頭萎縮やHunter舌炎などの消化器症状，抑うつ，幻覚妄想，錯乱，人格障害などの精神症状を呈するといわれている。しかし，このうち亜急性脊髄連合変性症以外の神経症状や精神症状が出現することは比較的稀である。今回われわれは，悪性貧血や亜急性脊髄連合変性症がなく，認知症，失調性歩行を呈したビタミンB₁₂欠乏症を経験したので，若干の考察を加えて報告する。

Neurological CPC

肺炎球菌による髄膜脳炎を生じ，脳梁膨大部病変を認めた46歳男性例林　和美 , 福田　隆浩 , 遠藤　和郎 , 後藤　淳 , 横地　正之 , 河村　満 , 織茂　智之 , 藤ヶ崎　純子 , 鈴木　正彦 63巻3号 , 2011年3月 , pp.271-281

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症例呈示

司会（後藤)　それでは林先生，お願いします。

主治医（林)　症例は46歳男性，主訴は発熱，意識障害です。現病歴は生来健診受診歴がなく詳細は不明でしたが，大きな問題はありませんでした。

　2009年5月初旬，40℃の発熱と全身の関節痛が出現しました。その後，症状が悪化したため発症2日後に当院内科外来を受診し，午前9時に意識障害が出現したため，当院救急室へ搬送されました。救急室では40℃の発熱と悪寒を認めたため，重症感染症疑いにて抗菌薬（セフトリアキソン）を投与し全身CTを施行しましたが，感染症の所見は認めませんでした。その後，徐々に意識障害が悪化したことから，中枢神経系感染症疑いにて頭部単純MRIを施行したところ，髄膜肥厚所見を認めたため当科へコンサルトとなりました。

連載　神経学を作った100冊(51)

ナイチンゲール『看護覚え書き』(1859) 作田　学 63巻3号 , 2011年3月 , pp.282-283

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　ナイチンゲール（Florence Nightingale；1820-1910）はいうまでもなく，神経学者でもなければ，医師でもなかった。通常の医学史にも載っていないことが多い。しかしながら，患者なかんずくその多くが当時は不治であった神経病患者に与えた恩恵はどの神経学者にまさるとも劣りはしないだろう。例えば「労働者階級の看護について」という書物では神経疾患への言及が特に多くみられる。

　「脳障害の患者では，わずかの物音でもひどく悩まされることがある。」

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次号予告 63巻3号 , 2011年3月 , pp.270

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投稿規定 63巻3号 , 2011年3月 , pp.284-285

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「読者からの手紙」募集 63巻3号 , 2011年3月 , pp.285

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あとがき寺本　明 63巻3号 , 2011年3月 , pp.286

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　医師国家試験の時期になった。この数カ月学生の顔つきが引き締まり，卒業間近になってやっと医学生らしい雰囲気が出てきたといえそうである。筆者の大学では，6年生ははじめの2，3カ月こそ臨床実習が行われるが，その後は4回の総合試験があるだけで，事実上国試対策の自主学習期間となっている。本来，4年生の終わりにCBT（computer based testing）を合格することで机上学問の整理が終わり，5年生と6年生は臨床実習（bed side learning：BSL）の期間のはずである。しかし，この6年生の医学教育を骨抜きにしているのが，国家試験の存在である。確かに，国家試験は筆者らが受験した頃と比べると，問題の質がはるかに向上し，真剣な吟味がなされている。また臨床実地的な内容も巧みに織り交ぜてある。しかし，所詮はペーパーテストであり，いわゆる“お勉強”の相対的な量が問われるのである。すなわち，全国の同学年者の中で下位の1割に入らないようにしなければならないわけで，受験勉強に励むのが当然である。その結果，医学部における臨床実習は実質的に1年強ということになり，とても実地能力は身につかない。そのため評判の悪い卒後臨床研修2年間が必修化されているわけである。既に多くの医学教育者が主張し始めているが，国家試験のあり方を大きく変えなければならない。医学生が安心して臨床実習に取り組めるようにするためには，その実習の成果を評価する試験でなければならない。ペーパーテストは臨床実地に関するものだけに量を減らして，実技試験を主体にする必要がある。日常的な適性や臨床能力は，大学における成績評価（内申書）を尊重してもらわねばならない。その場合，クオリティコントロールのためにも各大学における学生評価方法や基準に関する調査・指導などが必要となろう。国家試験が変われば，卒前医学教育ははるかに向上すると思われる。

著作財産権譲渡承諾書 63巻3号 , 2011年3月

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読者アンケート用紙 63巻3号 , 2011年3月

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基本情報

BRAIN and NERVE
63巻3号
(2011年3月発行)

電子版ISSN：1344-8129 印刷版ISSN：1881-6096 医学書院

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BRAIN and NERVE 63巻3号 (2011年3月発行)

特集 サイバーナイフ治療

総説

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Neurological CPC

連載 神経学を作った100冊(51)

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