糖尿病診療マスター 10巻2号 (2012年3月発行)

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特集　糖尿病合併症のこころのケア

Ⅰ

糖尿病を抱えて生きる―その心理的ケア皆藤　章 10巻2号 , 2012年3月 , pp.117-121

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はじめに

　糖尿病をはじめとする近年の慢性疾患の増加は，現代医療に極めて深刻な心理的課題を投げかけている．糖尿病医療においては糖尿病者に対する全人的なかかわりが不可欠であり，そこには科学的方法論のみをもってしては十分に対処できない事態が存在することは，周知の事実である．科学的方法論を「科学の知」と総称しておくと，このことは科学の知に加えてさらに新たなパラダイムの必要性を提起する．

　臨床心理学の実践である心理療法は，医学と同様に生命ある人間にこころの次元で向き合っている．そこでもまた，科学の知のみでは対処できない事態があることが自明となっており，「病いを抱えていかに生きるのか」という人間の生き方の根幹にかかわる視座の必要性が強調されている．そこで提起されている科学の知に換わるパラダイムに，ひとりの人間の生を全体としてトータルに理解していこうとする体系がある．それを「臨床の知」iと総称しておくと，臨床の知を支えるパラダイムに「物語」ⁱⁱがある（Box 1）．「物語」というパラダイムでは，こころは「関係」ⁱⁱⁱという要因を抜きにしては理解できないと考える．それは，糖尿病者がその病いを抱えていかに生きるのかという視座に立つとき，科学の知に加えて「関係」という要因の考慮が必要になることを意味している．けれども，近代科学が「関係」を切断することによって自と他を分節化し，他を観察することによって客観性（evidence）を提示してきたことからすると，科学の知と臨床の知は相反する体系のように見える．しかし，糖尿病医療においては，科学の知に「関係」という要因を加えて人間を理解する実践が可能ではないか．

身体疾患患者の心理的ケアの難しさと今後の心理的ケア堀川　直史 10巻2号 , 2012年3月 , pp.123-125

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はじめに

　皆藤先生は，臨床心理士あるいはそのほかの医療者が身体疾患患者の心理と行動の問題に関わるときの根本的な理解と姿勢を詳細かつ明確に述べられた．すなわち，筆者なりのまとめになるが，①「この患者は糖尿病であるという科学の知」のみでは不十分であり，「糖尿病を抱えて生きている1人の人間であるという臨床の知」が必要である．②臨床の知における糖尿病は，一般的，普遍的な「糖尿病」ではなく，1人ひとりの患者にとってそれぞれの病であり，個別的なものである．③このような糖尿病を抱えて生きている1人の人間の生涯を理解しようとすること，あるいは患者の人生の一大事，大仕事をともにしようとすることが臨床心理学の仕事である．したがって，④かかわりが一生続く可能性があることを覚悟して患者に出会う，などとなるであろう．

　皆藤先生の講演を聞きながら，筆者は臨床心理士の役割を思い，それに関係していろいろなことを考えた．その1つが，身体疾患患者の心理的ケアにおける精神医学の限界と臨床心理士の役割の重要性，「地域として行うリエゾン診療」である．2つ目は，これに関係するが，心理的ケアを行うこととその教育がなぜ難しいのか，その対策をどうすればよいのかなどである．これらの一部は，現在の糖尿病診療と直接の関係は薄いが，身体疾患患者の心理的ケアの今後の方向として，記載しておきたい．

Ⅱ

糖尿病透析患者のこころのケア堀川　直史 10巻2号 , 2012年3月 , pp.127-130

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はじめに―糖尿病透析患者の増加　糖尿病透析患者は次第に増加している．日本透析医学会の調査^1）によると，2009年1年間の透析導入患者（37,117人）における腎不全の原因疾患は糖尿病性腎症が最も多く，全体の44.5%（16,414人）であり，2位の慢性糸球体腎炎（22.0%，8,108人）の約2倍に達する．透析を受けている患者全体についても，2009年末の時点で，慢性糸球体腎炎の患者が最も多いが（37.6%），これに続く糖尿病性腎症の頻度（35.1%）もほとんど変わらず，しかもこの差は年々小さくなり，まもなく逆転すると予測されている．

　このような糖尿病透析患者の増加に伴って，透析医療者の糖尿病透析患者に対する感じ方，考え方もこれまでとは異なってきているように思われる．10年ほど前までは，透析医療者から，糖尿病透析患者の中には心理的に不安定な人や，セルフケアを十分に行うことができない人が多いなどという意見を聞く機会が多かった．しかし，近年はこのようなことが少なくなり，透析患者の中に大勢の糖尿病透析患者が含まれていることは当然のこととされ，心理的な症状やその治療とケアについても，こうした透析患者全体について論じられる場合が多い．筆者もこれに賛成である．糖尿病透析患者とそのほかの透析患者の心理，精神症状などを比較した研究は少なく，明確な所見は得られていないが，例えば治療アドヒアランスについて両者の間に特別な差異はないことなどが指摘されている^2）．

透析とコンサルテーション・リエゾン精神医学―その知恵石井　均 10巻2号 , 2012年3月 , pp.131-133

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はじめに――コンサルテーション・リエゾン精神医学

　筆者が糖尿病とその治療によって引き起こされるこころの問題を扱いかねてジョスリン糖尿病センターに留学したことは再三述べた．その中に以下のような症例があった．20歳代女性で1型糖尿病，慢性疼痛，神経性大食症（過食症）などの症状/障害があり，自殺企図，夫婦間および家族内問題を抱えていた．

　筆者ひとりではアプローチの道筋を立てられない状況で，メンタルヘルスの専門家に尋ね回った．専門家の先生方は，ある部分についてはアドバイスをくださったが，別の部分（例えば1型糖尿病）については「全くわからない」ということで，結局，この人の抱える問題――あるいはこの人全体――をどう治療していけばよいのかわからないままであった．

　後にジョスリン糖尿病センターでこの症例を紹介したところ，アラン・ジェイコブソン博士はじっと聞き入っておられて（うなずきもなしで――筆者の英語が通じていないのかと不安であった），発表が終わると一言，「面白い」とおっしゃった．それに続いて以下のように語られた．「アメリカ人と日本人は異なる文化的背景を持つ，隔たった人々だと思っていた．しかし，同じ困難に出会うと，とても似通った反応をすることがわかった．とても興味深い．私たちはそのような問題について多くの経験を持っている．あなたにいくつかのことを教えることができる」

　その時，筆者の心がどのくらい晴れ晴れとしたか，想像していただけるだろう．しかし，日本へ帰る頃になって，あるいは帰ってから，また考え込むようになった．このような問題を一緒に考えてくれる精神科医は日本にいるのだろうかと．

　そんな折，たまたま東京で行われたコンサルテーション・リエゾン精神医学の会にお呼びいただいた．そこでお会いしたのが，糖尿病のコンサルテーション・リエゾン精神医学をやっておられた堀川直史先生であった．どれくらい嬉しく思ったか，これも想像していただけると思う．

　先生は，糖尿病教育入院患者にもかかわっておられたし，透析患者にもかかわっておられた．サイコネフロロジー領域は先生方が中心となって発展させられたものと理解している．前論文（p 127）は堀川先生の長年の経験に裏付けされた透析患者の心の問題とそのケアについての解説である．そのなかから筆者（石井　均）も強調したいところを取り上げてコメントする．

Ⅲ

糖尿病重症合併症患者の語りとこころのケア石井　均 10巻2号 , 2012年3月 , pp.135-139

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はじめに

　筆者らが糖尿病にかかわり始め出したころには，糖尿病は3大合併症を伴うと学んだ．すなわち，網膜症，腎症，神経障害でありトリオパチーと呼ばれていた．その後，3種類の動脈硬化性疾患が加わり，最近では歯周病，脂肪肝，さらには認知症や癌も合併症として取り上げられるようになった．

　合併症は何十年の経過で徐々に進行していくものであるが，DCCTやUKPDSなどの大規模臨床試験とそれに続く長期観察により，その全体像がかなり明らかになってきた．医師として一生涯をかけなければ知り得なかったことが，それらの研究により垣間見ることができるようになった．

　医師はより強い証拠に裏付けられた診療ができるようになったと言える．なぜならばわれわれは，合併症に関して少なくとも30年程度の未来を予測予知できるようになったのだから…．

糖尿病との関係を生きるために皆藤　章 10巻2号 , 2012年3月 , pp.140-143

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はじめに

　医療関係の雑誌に論文に対するコメントを執筆するのははじめてであり，作法に反しないかはなはだ不安である．しかし，わたしが専門とする臨床心理学の領域では，事例研究論文に対するコメントが「心理臨床コメント」として定着しているので，そのスタイルで石井均論文を読んでひとりの心理臨床家として感じたことを綴っていくことにしたい．医学とは異なる専門故，言いたい放題で失礼なことも多々あるかと思うが，はじめてのこととしてご寛容願いたい．

Ⅳ

糖尿病網膜症患者のこころのケア―ともに歩むこと井上　朱実 10巻2号 , 2012年3月 , pp.145-149

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はじめに

　見よう見まねで糖尿病外来を受け持って1年くらい経ち，Sさんが来られた．やや細身で大柄な体をまっすぐに立てて椅子に座る．視線が合わず眼が悪いのだとわかった．「眼科は？」と尋ねる私に彼はさらっと「見えなくなったら眼科にいく理由がありませんから」と答えた．

　見えない人は眼科にはいかない　私にはこの現実はショックであった．そうだ，見えない糖尿病患者は眼科にはいかない，内科に来るのだ．

　当時インスリン注射は使い捨ての注射器を使っていた．Sさんは手探りで実に正確に20単位を打った．だが食欲がないときインスリンを減量できず，低血糖を回避するため打つことをやめていた．見えない人のインスリン注射指導を探して平田幸正先生の考案されたインスリン定規を知った．

　見えないことに適応しているようにみえたSさんだが，数年後体力の低下とともにベッドから動かなくなった．本人も周囲もなにも見えないと思っていたSさんだが，実は明暗がわかるという視覚を頼って暮らしていたのである．明暗もわからなくなった時，Sさんは自分の位置がつかめなくなり，動けなくなって弱っていった．

　糖尿病で見えなくなった患者は，眼科ではなく内科の患者になる．糖尿病の視覚障害の対応は内科の課題だ，と思うようになったとき出会ったのが，全国ベーチェット協会の主催する「糖尿病による視覚障害者の援助セミナー」の案内であった．

　大宮の駅前で週末2日間にわたって行われたセミナーは，視覚障害やリハビリテーションの本質を考えようというプログラムで，新鮮な驚きがあった．

　そのときの講師がベーチェット協会江南施設の施設長で歩行訓練士の清水美知子さんと，施設で糖尿病のセルフケアの指導にあたる西川みどりさんであった．何回かの講演や施設見学での往来があり，この10年ほどは私の働く糖尿病外来で月1回視覚障害者のカウンセリングと勉強会を開催してきた．

Perspective●展望

治療アドヒアランスとアウトカム石井　均 10巻2号 , 2012年3月 , pp.104-105

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　2型糖尿病患者においては，単に高血糖のみではなく，高血圧や脂質異常の是正が重要な課題となっている．また，その合併率も高い．そのため，投与される経口薬は平均7種類を超えるとの米国の報告もある．各領域で新薬が登場していることもこの傾向に拍車をかけているものと思われる．

　天理よろづ相談所病院内分泌内科は2009年より約4,000名の糖尿病患者を対象としたコホート研究を行っている．登録された2型糖尿病患者について検討すると，糖尿病のみ：26.5%，糖尿病＋高血圧症：23.6%，糖尿病＋脂質異常症：18.6%，糖尿病＋高血圧症＋脂質異常症：31.3%であった．つまり，糖尿病のみの方は全体の1/4に過ぎず，割合として最も多かったのは3者とも合併している人で，実に全体の1/3を占めた．

Master Interview●インタビュー

人のこころと行動と経済学―西村周三先生（国立社会保障・人口問題研究所所長）に聞く西村　周三 , 石井　均 10巻2号 , 2012年3月 , pp.106-116

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　経済学とは，限られた資源の最適配分を考える学問であるという．医療も，よく考えるまでもなく，限られた資源を利用してできる限り多くの人たちに質の高い治療法を提供するものである．

　おそらく健康で長生きしたいという希望は無限に近いのではないだろうか．とすれば，そこに最適配分という考え方を持ち込む必要がある．それが，医療経済学という領域だろうと思うが，きちんとしたお話をお伺いする機会が今までなかった．

　西村周三先生は日本でこの領域を開拓された第一人者である．医療経済学がどのような問題を扱い，どのような方法論を用い，どのように問題解決をはかっていくのか，それを是非お伺いしたいと考え，対談をお願いした．

New Books

―大切なことは後から，わかる．―ティアニー先生の診断入門　第2版佐藤　泰吾 10巻2号 , 2012年3月 , pp.122

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　私は2000年～2004年までの4年間に何度かティアニー先生とともに過ごす幸せに恵まれた．松村理司先生（現・洛和会音羽病院院長）が中心となって運営されていた，舞鶴市民病院での「大リーガー医」招聘プログラムでの経験だ．

　『ティアニー先生の診断入門第2版』を読了した時，松村理司先生の声がよみがえってきた．「大リーガー医がホームランを打っているときに，何をボーっとしとるんや！」と，いら立ちとともに発せられた声である．

―精神疾患全般の診断と対応，薬物治療を網羅―かかりつけ医のための精神症状対応ハンドブック松村　真司 10巻2号 , 2012年3月 , pp.144

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　うつ病を代表とする精神疾患患者は，専門医の前にかかりつけ医を受診し，そしてその多くが適切に対処されていないという事実はこれまで何度も指摘されている．また，超高齢社会を迎えたわが国では，認知症を持つ患者への対応は，今や専門にかかわらずほとんどすべての医師が獲得すべき診療能力となった．認知症を持つ高齢者には慢性疾患が併存していることが多く，認知症への対応がなくては身体疾患の管理も困難になるからである．

　しかし，適切な初期対応をしつつ必要時に専門医へ紹介することは，専門医が考えるほどたやすいことではない．多くの疾患や症候の初期段階に対応することの多い私のような地域の医師の場合は特にそうである．さまざまな健康上の問題に対応する中で，精神症状に対応し，かつ患者の周囲にいる家族に対応していくことはとても難しいことである．多くの医師はそのような状況の中，手探りで精一杯対応しているのが現状であろう．一方で，精神科専門医にしてみれば，もう少しかかりつけ医がきちんと対応してくれれば，と思うことが頻繁にあることも想像に難くない．

―日本の現実に即した医療コミュニケーションの新しいテキスト―ことばもクスリ―患者と話せる医師になる箕輪　良行 10巻2号 , 2012年3月 , pp.155

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　1990年代以降に医学教育を受けたOSCE世代と呼ばれる医師は「私は○○科のミノワです」と自己紹介でき，最後に「ほかに何か言い残したことはありませんか」とドアノブ質問ができる，という筆者らの観察は，評者もアンケート調査で実証してきた．また，評者らが開発したコミュニケーションスキル訓練コースを受講した，地域で高い評価を受けているベテラン医師が受講後にみせた行動変容は唯一，ドアノブ質問の使用増加であった．

　本書は，若い医師たちをこのように見ていながらも，日ごろ，目にして耳にする患者からのクレームをもとにどうしても伝えたい「言葉」の話を医療従事者に向けてまとめた書物である．クレーム実例から出発しているのでリアルであり，真摯(しんし)な語りかけである．この領域で二冊のテキスト（『医療現場のコミュニケーション』『コミュニケーションスキル・トレーニング』，ともに医学書院刊）を執筆している評者にとっても，このような語りかけがどうしてもかくあるべしの理想論になりがちで非常に難しいのがわかるだけに，クレームからのアプローチは執筆の抑制を保つうえでうまい戦略だと感心させられた．

Consultation Diabetology●コンサルテーションから考える糖尿病外来診療　第32回

「認知症のある糖尿病患者です…，ご家族が札幌市内の病院での加療を希望されています．ご高診をお願いいたします」𠮷岡　成人 10巻2号 , 2012年3月 , pp.151-153

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一般内科開業医からの紹介状

　結腸癌の既往がある独居の糖尿病患者です．25年以上前からの糖尿病にて市内の総合病院で加療中でした．半年ほど前から患者さんのご希望により，当クリニックで拝見しております．2カ月前から，通院が滞るようになり，血糖コントロールが悪化しています．先月，受診した際に，『暴力団の男女が屋根裏に住んでいて，自分の薬を盗んでいる．だから薬が飲めない，天井から暴力団の話し声が聞こえているから，わかるんだ…』とのお話がありました．随時血糖値231mg/dL，HbA1c（JDS値） 9.9%でした．このままでは危険ですので，札幌市内に在住しているお子様たちに連絡を取りました．子息さん，娘さんのお話では，札幌市内の病院での加療を希望されています．ご多忙中恐れ入りますが，ご高診，ご加療のほどお願いをいたします．

Master Journal Club●海外文献紹介

青年期の食生活は将来の糖尿病発症にかかわりを持つか？――米国NHSIIからの検証／他1件山本　弥生 , 中神　朋子 , 細井　雅之 , 上野　宏樹 , 川崎　勲 10巻2号 , 2012年3月 , pp.157-159

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青年期の食生活は将来の糖尿病発症にかかわりを持つか？――米国NHSIIからの検証

山本　弥生・中神　朋子

糖尿病強化療法は1型糖尿病患者のGFR低下を予防できる―DCCT，EDIC研究より

細井　雅之・上野　宏樹・川崎　勲

Inpatient glycemic control and management of diabetes●「コンサルト」力を養う！入院患者の糖尿病管理の手法　第7回

―「コンサルト」力を養う！―入院患者の糖尿病管理の手法―腎不全を合併した糖尿病患者の血糖管理森川　秋月 10巻2号 , 2012年3月 , pp.160-163

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腎臓内科担当医師より連絡

「他院通院中の糖尿病腎症の患者さんですが，腎不全が進行し今回シャント形成術のため入院されます．状況によっては透析も開始いたします．血糖管理につきどうかよろしくお願い申し上げます」

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おかげさまで創刊10周年 10巻2号 , 2012年3月 , pp.102-103

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Journal Clip 10巻2号 , 2012年3月 , pp.164

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弊社発行全30誌のなかから“糖尿病診療”に関わる論文・記事をピックアップしました（弊誌掲載分は除く）。弊社ホームページからは文献概要（要旨または冒頭部分）もご覧いただけます。

寄稿規定 10巻2号 , 2012年3月 , pp.166-168

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本誌の編集体制 10巻2号 , 2012年3月 , pp.169

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購読申し込み書 10巻2号 , 2012年3月 , pp.170

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バックナンバー 10巻2号 , 2012年3月 , pp.171

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お知らせ 10巻2号 , 2012年3月 , pp.173

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次号予告 10巻2号 , 2012年3月 , pp.174

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基本情報

糖尿病診療マスター
10巻2号
(2012年3月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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糖尿病診療マスター 10巻2号 (2012年3月発行)

特集 糖尿病合併症のこころのケア

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Perspective●展望

Master Interview●インタビュー

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Consultation Diabetology●コンサルテーションから考える糖尿病外来診療 第32回

Master Journal Club●海外文献紹介

Inpatient glycemic control and management of diabetes●「コンサルト」力を養う！ 入院患者の糖尿病管理の手法 第7回

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