Neurological Surgery 脳神経外科 46巻9号 (2018年9月)

絵心のない脳神経外科医 森岡 隆人
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 人にはそれぞれいろいろなコンプレックスがあるが,私の場合,その1つに絵が下手なことがある.芸人たちが人物や動物の絵を下手にしか描けないことを笑う「アメトーーク:絵心のない芸人」というテレビ番組があるが,私はこれを見ていてもまったく笑えない.なぜなら,私の描く絵はそれ以下だからである.

 この「絵心のある」という能力が脳神経外科医にとって重要であることに気づかされたのは,入局してすぐであった.私は昭和56年に九州大学脳神経外科に入局した.当時の北村勝俊教授や二代目の福井仁士教授の手術記録には,英文の詳細な記述に加えて,手術所見の綺麗な絵が描かれており,この絵を見るだけで,長時間に及んだ手術の所見を一瞬にして把握できることに深い感銘を受けた.当時はCTスキャンや脳血管撮影などの二次元画像の所見をもとに手術を行っていたため,手術所見を三次元的な絵で描出することは,手術手技に匹敵するほどに重要であると研修医の私でも理解できた.三代目の佐々木富男教授からも,手術所見の絵をきちんと描けない脳神経外科医は手術も上手くならないと厳しく指導された.確かに,諸先輩方を見ていると,絵の上手い人は手術も上手いのである.しかし,絵心がない私は,先輩方の手術記録,種々の手術書,さらに本誌の「解剖を中心とした脳神経手術手技」などの絵を模倣しながら,その場その場を何とか切り抜けてきた.その後,画像技術の急速な進歩があり,手術所見の絵はあまり重要視されない風潮となった,と私は誤って思い込んでいた.平成22年に,「解剖を中心とした…」に念願の執筆機会をいただいたが,「3次元heavily T2強調画像を用いた腰仙部脂肪腫の手術」1)という内容で,手術所見の絵はまったく掲載していない.

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Ⅰ.はじめに

 薬物治療に抵抗性を示す不随意運動症に対して脳深部刺激療法(deep brain stimulation:DBS)は有効である.主な適応疾患はパーキンソン病(Parkinson's disease:PD),本態性振戦(essential tremor:ET),ジストニアであり,標的は視床下核(subthalamic nucleus:STN),淡蒼球内節(internal segment of the globus pallidus:GPi),視床中間腹側核(nucleus ventralis intermedius of the thalamus:Vim)などに設定される.一般的に,PDに対してはSTNやGPiが,全身性ジストニアに対してはGPiが,ETや振戦優位のPD,局所性ジストニアに対してはVimがそれぞれ標的とされる.DBSを成功させるためには,診断を含めた術前評価を綿密に行い,手術適応を誤らないこと,安全で精確な手術を行うこと,術後適切に刺激調節を行うことが重要である.一連の手技を,各ステップにあるピットフォールを理解しながら,精確に行うことは容易ではない.手術症例を蓄積することで経験的に学ぶことも多いが,機能的脳神経外科では,初回の手術から臨床症状の改善が求められることを念頭において手術に臨むべきである.本稿では手術精度を向上させるために,当科で行っている実際の手術手技について具体的に述べる.

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Ⅰ.はじめに

 脳内出血の内科的治療において,血腫吸収の速度は機能回復過程に影響を与えると考えられる.しかし,実臨床における血腫吸収に影響を及ぼす因子について検討した報告は少ない.桂枝茯苓丸(Keishi-Bukuryo-Gan:KBG)は,東洋医学的な病態(証)である“瘀血”に対して有効とされるが,脳内出血症例には赤ら顔,肥満や高血圧など,本証を示す患者が多い.また,そのほかに皮下血腫に対する吸収促進作用や組織血流改善作用などが報告されているが,頭蓋内疾患に対する効果の報告は稀である.今回われわれは,KBG投与が脳内出血患者において血腫吸収を促進するという仮説を立て,発症急性期よりKBGが投与された症例について,血腫吸収の経過に及ぼした影響を検討した.

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Ⅰ.はじめに

 側方経路腰椎椎体間固定術(lateral lumbar interbody fusion:LLIF)は,後腹膜経路に椎体側方より腰椎椎体間固定を行う手技であるが,出血量の減少,間接除圧効果,高い変形矯正力により手術侵襲が低減され,さまざまな病態に応用されるようになってきた15).特に後方椎体間固定術(posterior lumbar interbody fusion:PLIF)では,大量出血を伴うことがあるため避けられがちであった多椎間固定への道が広がった.一方,成人脊柱変形(adult spinal deformity:ASD)では,骨盤を含む脊柱矢状面アライメントの悪化が健康関連QOLを低下させると報告されているが2,11),近年急速に進む高齢化に伴いASD患者は増加し,その治療ニーズも高まりつつある.

 ASD手術の目的は,良好なglobal balanceを獲得することであるが,適切な矯正と固定を得るために広範囲固定,骨切りなど高侵襲手術が必要であり,従前のオープン法による手術では,術中大量出血,術後創部感染などさまざまな周術期合併症が危惧される15).近年,最小侵襲脊椎安定術(minimally invasive spine stabilization:MISt)の普及や技術の発展に伴い,さまざまな疾患に応用されるようになってきた.LLIFと経皮的椎弓根スクリュー(percutaneous pedicle screw:PPS)を組み合わせたcircumferential minimally invasive surgery(cMIS)をASD手術に行い,出血量減少,輸血率減少,重篤な合併症が少ない,早期離床が可能などの利点が報告されている5).その反面,cMISは冠状面アライメントの改善には優れるが,矢状面アライメントの改善に乏しく,適応は症状がmildからmoderateな症例に限られ,重篤な矢状面アライメント不良例には適さないと指摘されてきた5)

 今回われわれは,LLIFの1つであるoblique lumbar interbody fusion(OLIF)とPPSを用いたcMISでASDに対する矯正手術を行い,良好な結果を得たので,その詳細を報告する.

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Ⅰ.はじめに

 顔面片側の温痛覚障害や異常感覚は,画像所見にて三叉神経周囲の異常所見を認めない場合,その診断に苦慮することが多い.その原因疾患として,稀ではあるものの上位頚椎での障害が報告されている.今回われわれは,薬剤抵抗性の顔面片側の異常感覚を発症したC2-3レベルでの後縦靱帯骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament:OPLL)に対し,C2-3の脊柱管拡大術を施行し,術後に異常感覚が消失した1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

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Ⅰ.緒  言

 海綿静脈洞部内頚動脈瘤の発生頻度は脳動脈瘤全体の2%程度と稀である13).症状としては,mass effectによる頭痛や眼痛,第Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ脳神経障害に伴う眼球運動障害や視機能障害,さらに破裂を来した場合の内頚動脈海綿静脈洞瘻,くも膜下出血,硬膜下血腫,鼻出血などさまざまな症候を呈する9).破裂海綿静脈洞部内頚動脈瘤の発生機序については,特発性,外傷性,感染性,動脈硬化性のものが報告されており,なかでも外傷性のものが多い14).非外傷性に鼻出血のみで発症する海綿静脈洞部内頚動脈瘤は極めて稀である12)

 今回われわれは,頭部外傷や感染の既往がなく,鼻出血のみで発症し,治療に難渋した海綿静脈洞部内頚動脈瘤の1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

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Ⅰ.緒  言

 MR CLEAN1),ESCAPE4),EXTEND-IA2),SWIFT-PRIME11),REVASCAT5)およびこれらのランダム化試験の統合解析によって,脳卒中治療ガイドライン2015の追補20179)では,AHAガイドライン10)と同様に,治療適応のある前方循環の主幹脳動脈閉塞による脳梗塞に対して,t-PAを含む内科治療に追加して,発症6時間以内に機械的血栓回収療法を開始することを強く勧める,と改訂された.t-PAが無効または非適応の場合,発症から8時間以内の主幹脳動脈閉塞に対して機械的血栓回収療法を行うことは保険承認をされているが,十分な科学的根拠はまだ示されておらず,経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第2版8)に従って,適切な症例選択と手技によって行わねばならない.一方,後方循環系の主幹脳動脈閉塞や発症6〜12時間以降,あるいは発症時間不明の脳梗塞に関しては,未だ有効性を確立するまでの知見が集積されていない.しかし,現在解析途中のRESCUE-Japan Studyでは,発症24時間以内の主幹脳動脈閉塞に伴う脳梗塞に対するt-PA非施行例において,血管内治療群は予後改善効果が示唆されており12),発症時間が不明であっても,penumbraが存在する主幹脳動脈閉塞に対する急性期血行再建術の有用性が報告されている.

 このような脳梗塞に対する積極的な治療を遂行する中で,アクセス困難による時間の浪費や手技の断念は,血栓回収療法の成績を低下させる要因と考えられる.治療対象者の高齢化を考えると,通常のアプローチではguiding catheterが留置困難な症例の増加が予想され,その場合に頚動脈直接穿刺に変更すると,アプローチが可能となることもある.今回われわれは,頚動脈直接穿刺により血栓回収をし得た超高齢者急性期脳梗塞の1例を経験したため報告する.

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Ⅰ.はじめに

 小脳テント部の硬膜動静脈瘻(dural arteriovenous fistula:dAVF)は,桑山らの報告によると本邦で全dAVFの4.8%程度を占める比較的稀な疾患である3).全頭蓋内dAVFのうち12.5%が認知症により発症するとの報告があるが6),テント部dAVFは静脈洞を介さずに直接皮質静脈に短絡し,頭蓋内出血や静脈梗塞などのaggressive featureを呈することが多いため3),認知症様の症状で発症することは少ない.今回われわれは,テント上の多発性小出血と視床の浮腫による認知症様の症状で発症した小脳テント下面のdAVFを経験したので報告する.

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Ⅰ.はじめに

 脳梗塞を来す原因は,喫煙,飲酒などの生活習慣,高血圧,脂質異常症,糖尿病,心疾患,抗リン脂質抗体症候群をはじめとした膠原病,プロテインC/S欠損症などの血液疾患など多岐にわたる.今回われわれは,生来健康で脳血管障害の家族歴を有さない若年男性において,頚部頚動脈狭窄症が原因で発症した脳梗塞の症例を経験した.既往歴を有さず,血液検査も異常を認めず,頚動脈狭窄症の原因として内科的疾患は否定的であった.画像所見から舌骨大角が頚動脈に接している所見を認め,解剖学的位置関係が頚部頚動脈狭窄症に関与している可能性が示唆された.舌骨と頚部頚動脈の接触が虚血性脳血管障害の原因とされた報告は,われわれが渉猟し得た限りでは8例認めた.非常に稀な症例であると考えられたため,若干の文献的考察を加えて報告する.

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University of Miami, Leonard M. Miller school of Medicine神経内科概要(2018年9月時点)

[住所]1120 NW 14th Street, Clinical Research Building 13th floor, Miami, FL 33136

[主な構成人数]スタッフ医師 71名

[主な研究テーマ]epilepsy, cognitive disorders, general neurology, multiple sclerosis, neuro-muscular disorders, movement disorders, neuro-oncology, sleep disorders, stroke, neuro-critical care

[参考ホームページ]http://neurology.med.miami.edu/:UM Department of NeurologyのWebサイト http://researchers.uhealthsystem.com/doctors/profile/2324:Dr. Dileep Yavagalのprofile

連載 日常診療に役立つ“頭部外傷”のminimum essence

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Ⅰ.はじめに

 重症頭部外傷に対する急性期処置の主たる目的は,正常脳組織に対する2次的損傷を可及的速やかに軽減し,生命機能予後の改善に寄与することである.そのため,神経所見やバイタルサインを評価し,必要に応じて経皮的動脈塞栓術や外科的止血処置を優先し,呼吸・循環動態を安定させることが最優先である.手術の主眼は,出血点の完全止血,頭蓋内血腫や脳浮腫による頭蓋内圧亢進の防止(減圧),感染防止などである.頭部外傷に伴う病態には,受傷機転とその程度,頭蓋内・外の損傷形態など複数の要因が関与し,その転帰には患者の年齢・既往歴・意識レベルや神経学的脱落所見など,さまざまな因子が関与する.こうした複雑な病態とさまざまな予後規定因子が,空間的・時間的経過において刻々と,ときに急激に増悪変化していくことが,急性期頭部外傷の特徴である.そのため,単一で定型的な絶対的手術適応の指標はなく,至適な手術時期・タイミングも含めて症例ごとに個別に判断する必要があり,施設間においても多少の手術適応や方法に相違があるものと思われる.本稿では,重症頭部外傷治療ガイドラインに準じた手術適応とともに,個々の手術戦略について述べる.

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次号予告

編集後記 前原 健寿
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 この編集後記を書いている7月末は,連日の猛暑で,地域によっては40℃を越えるという厳しさです.さて,今年度の専門医試験は8月30日〜9月1日の日程で行われることとなり,本誌が刊行される頃には試験結果に悲喜こもごもの状態だと思います.受験された先生にとっては,日々の診療,研究に加え,試験勉強を滞りなく行うために,より一層の体調管理が必要だったのではないでしょうか.

 9月号の扉には,福岡市立こども病院の森岡隆人先生から「絵心のない脳神経外科医」というタイトルで,手術所見の絵を描くことの重要性を教えていただきました.手術所見の絵をきちんと描くことは,手術の上達に必要であるのみならず,患者への説明に役立つこと,そのためには「習うより慣れよ」を実践することなど,先生の経験に基づいた貴重なご意見に感嘆いたしました.吉村紳一会長の下で行われた第36回日本脳神経外科コングレスでも,アートとサイエンスとしての手術図がとりあげられ,ベテランだけではなく多くの若手脳神経外科医の注目を集めていたのが記憶に残っています.森岡先生と違い,真に絵心のない私にとっては耳の痛いところです.個人的には手術ビデオを重要視して,手術直後にビデオ編集して患者家族に説明をすることをモットーにしていますが,患者家族の理解という点では手術所見の絵こそが本質かもしれません.

基本情報

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Neurological Surgery 脳神経外科
46巻9号 (2018年9月)
電子版ISSN:1882-1251 印刷版ISSN:0301-2603 医学書院

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