Neurological Surgery 脳神経外科 28巻12号 (2000年12月)

未破裂脳動脈瘤のデータバンク 端 和夫
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 脳ドックの普及で日本では未破裂脳動脈瘤が年間1万例近く発見されます.そして半数近くは手術されるでしょう.これらの未破裂脳動脈瘤は,脳ドックでの発見率とくも膜下出血の発生率とから計算すると全体でおよそ年間0.5%,手術の対象となる5mm以上のものではおよそ1%の破裂率と推定されます.したがって5000人が手術されると10年後には500人のくも膜下出血が防げます.次の年も5千人が手術されればそれは950人となり,同じことが10年続けば2750人となります.今,日本の破裂脳動脈瘤手術件数は年間約2万件ですから,2010年にはくも膜下出血の10%以上の減少が達成されます.かつて日本の脳神経外科は破裂脳動脈瘤の急性期手術でパイオニアとなりましたが,いままた脳ドックと未破裂脳動脈瘤の手術で予防の先頭を切ることになります.急性期手術のときと同じで,手術に反対の声が外国から起こり,日本でも同調する人が出るかもしれません.破裂率がもっと低いのではないか,下手が沢山手術をして悪い結果となるのではないか,などという批判です.確かに破裂率に関しては今までの観察報告はあまり役に立ちません.なぜなら来破裂脳動脈瘤が臨床的に多様な病気であるという重要なことが忘れられているからです.脳幹部を圧迫している巨大脳底動脈瘤と脳ドックで見つかる小さな中大脳動脈瘤とは,天と地ほどの差があります.それらを一緒にした統計など数値は計算できても実際的な価値はまったくありません.

解剖を中心とした脳神経手術手技

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I.はじめに

 テント髄膜腫(tentorial meningioma)はAndrel(1833)が小脳テント上下に存在する後頭蓋窩髄膜腫を偶然に発見して記録したのが最初の報告で,その頻度は頭蓋内髄膜腫の約2-3%とされている4,7,17).一般に髄膜腫はくも膜顆粒(arachnoid villi)から発生するが,後頭蓋窩,テント周辺では上錐体静脈洞(superior petrosal sinus),直静脈洞(straight sinus),横静脈洞(transverse sinus),斜台錐体骨接合部,脳神経孔の周囲にその存在が明らかにされ,髄膜腫の発生部位となると考えられている5,25).しかし,後頭蓋窩髄膜腫で上錐体静脈洞をはさんで存在している場合,その付着部が後頭蓋窩硬膜錐体骨面に存在するのか,テント下面なのかを区別することは難しい.また,テント切痕(tentorial incisura)前方に腫瘍が存在する場合,斜台錐体骨接合部より発生する斜台錐体部髄膜腫(petroclival meningioma)との鑑別が困難なことが多く,その発生部位の違いにより,手術の難易度にも多少の差が生じる.

 小脳テントはtentorial apexを頂点とし,前側方,側方,後方へ緩やかなスロープを保ちながら,蝶形骨,側頭骨,後頭骨に付着し,大脳と小脳を境界する硬膜構造物である.その上方,後方,側方は静脈洞に囲まれ,側頭葉や小脳からの架橋静脈が流人し,tentorial sinusを形成している.また,テント切痕近傍には多くの脳神経,動脈,深部静脈が走行しており,テント髄膜腫の手術を計両する際には,これらの解剖学的特殊性を十分に理解し,最適の到達法を選択することが重要である.

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I.はじめに

 虚血性脳血管障害に対する外科的治療法としての頭蓋外内血管吻合術(EC/ICバイパス手術)は,1967年にDonaghy4),Yasargil20)らによって開発された浅側頭動脈(STA)-中大脳動脈(MCA)皮質枝吻合術が最初である.このEC/ICバイパス手術の目的は,外科的に増設した側副血行路を介して虚血脳へ血流を供給することであり,r-CBFの改善,PET所見の改善,精神症状の改善,脳波所見の改善などの効果が数多く報告されてきた.しかしその有効性に関しては,1985年に行われた卒中発生率を指標とした国際的な共同研究の結果,内科的治療に勝ることはなかったとの報告3)以来,疑問視されている.だが,その評価に対する反論や批判が現在に至っても少くないのは2,5,17),とりもなおさず厳密な手術適応や効果判定方法が確立されていなかったことに起因していると考えられる.最近の研究結果21)の否定的な結論も同様である.

 この種の手術の効果の判定方法としては,虚血脳の機能的可逆性,すなわち動的な脳循環予備能を把握することが重要であると考えられ,r-CBF,PETをはじめとして種々の検査が行われてきているが14),これといった決め手は無いのが現状である.

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I.はじめに

 臨床用MRI装置におけるproton MR spectro-scopy(MRS)は1990年頃より施行されるようになり,臨床的有用性を強調する報告も少なくない1,3,5,6,9,13).しかし臨床の場においては限られた施設でしか使用されておらず,広く臨床に役立っているとは思われない.この理由としてMRSはMRI以上に高い精度で磁場の均一性が要求されることや測定法の煩雑さがあげられているが,MRSのデータ解釈にも問題点があると思われる.

 われわれは内在性の組織水を基準物質としたMRSによる脳内代謝物質の相対的定量を行い,正常脳と脳腫瘍の代謝物質の濃度を比較,検討した.

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I.はじめに

 くも膜下出血後の脳血管攣縮は予後を決定する重要な病態であるが,治療法は未だ確立されていない.川島ら6,7)は髄腔内に留置できる徐放剤を開発し,イヌの血腫留置くも膜下出血モデルを用いて脳血管攣縮に対する効果を検討してきた.その結果,ニカルジピンの徐放剤は脳血管攣縮に対して著明な効果が得られることがわかった.今回筆者らは,一般に用いられるイヌ2回出血モデル(double hemorrhage model)において脳血管攣縮予防効果を検討し,さらに安全性についても病理学的に検討したので報告する.

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I.はじめに

 脳動脈瘤根治術後動脈瘤の消失を確認でき,神経後遺症状なく軽快退院した患者に対しては“治癒”したものとみなして長期の外来通院を不要としてしまうことが多い.しかし,時に長期間経過後このような患者がくも膜下出血を再発し,初回手術と同部位もしくは別部位に動脈瘤を認めることがある.脳動脈瘤術後の再発に関する検討はこれまでにもなされているが,その多くは過去に脳動脈瘤に対する治療を受け,たまたまくも膜下出血を再発し再加療を行った症例をまとめたものである3,8,9,17).これに対し,ある施設で直達手術を行った患者群全体で,未破裂のものも含めて長期的にどの程度の頻度で血管撮影上再発という現象が見られるのかという観点から検討を行った報告はきわめて少ない.最近,前回手術より長期間経過した患者に対して血管撮影を再検査したところ,高率に動脈瘤再発を認めたとする報告が散見され4,6,13),動脈瘤再発が実際に高頻度で起こるのであれば,術後の追跡のあり方を根本的に再検討する必要があると考えられる.このような観点から,当施設において過去に脳動脈瘤直達手術を行い長期間経過した症例について検討を行った.

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I.はじめに

 超音波破砕吸引装置(以下,超音波装置)は脳神経外科手術,とりわけ髄膜腫をはじめとする脳腫瘍の摘出術に有用な装置として普及した.さらに最近は装置の小型化や軽量化が進み,顕微鏡手術には不可欠の機器の一つとなった.しかしながら,脳神経や穿通枝など重要な神経血管構築を超音波で破砕したり,吸引して損傷するなどの危険が指摘されている1,2).これらは不適切な手術操作が原因の場合が多いが,装置の構造に起因する場合も考えられる.なかでも吸引圧は,腫瘍の硬さや出血の程度,近傍に正常構造物が存在する可能性,そのときの超音波強度や洗浄液量,などに応じて動的に調節できることが望まれる.しかし装置本体に付属した調節器では,比較的高めの一定圧力に設定する場合が多く,術者が吸引圧を細かく制御することは困難である.

 今回,超音波装置のハンドピースに容易に装着できる吸引圧調節器を作製し,脳腫瘍摘出術で使用した.吸引圧を調節することで吸引損傷の危険が減少し,また超音波発振休止時にも通常の外科用吸引管と類似した操作ができたので報告する.

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I.はじめに

 多発性内分泌腺腫瘍症multilple endocrine neo-plasia(MEN)は,複数の内分泌腺に腫瘍性病変を生じる疾患である.罹患する内分泌腺の組み合わせにより1型と2型に分類される.MEN1型はWermer症候群とも呼ばれ,下垂体前葉,副甲状腺および膵島細胞に過形成ないし腺腫を生じる常染色体優性遺伝疾患である10,11).下乗体腺腫を生じると脳神経外科での治療の対象になる.発生頻度は欧米では人口1万から10万に1人とされているが12),本邦では1995年までに143例の報告があるに過ぎず,きわめて稀な疾患と考えられてきた14).しかし近年本邦でも,発生頻度は少なくとも10万人あたり1.8人あると推定され,MEN1型はこれまで考えられてきた程稀ではないと報告されている4).本邦の脳神経外科領域では,これまでMEN1型の下垂体腺腫に関してまとまった症例の報告はない.そこで今回われわれは本疾患の理解を深め,治療に関与する脳神経外科の立場を知るために,下前体腺腫摘出術を行ったMEN1型自験例7症例を分析した.

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I.はじめに

 フィブリン糊(fibrin glue)は,接着,止血創傷治癒を促進するためや膜として用いられる.特に,接着作用と膜としての特性を併せて応用し,漏孔閉鎖することをシーリング作用と呼んでいる2,3,4,6,9,11-13).脳神経外科領域でのフィブリン糊は主として,このシーリング作用を応用した髄液漏の防止に用いられる4,10,12,14)

 われわれは,このシーリング効果を高めるためにフイブリン糊の作用機序を検討し,様々な塗付方法や器具の開発,改良を行ってきた2,6-9,11,13).また,ヒト硬膜上のフィブリンクロットは,2-3週間では吸収されずに長期に残存し,数カ月の期間を経てコラーゲンを主体とした硬膜類似の結合組織膜に置換されることを病理組織にて確認した7).この所見は,フィブリン糊の改良により生体由来の理想的な代用硬膜を作り得る可能性を示唆していた.

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I.はじめに

 腕頭動脈の動脈硬化性狭窄性病変は頸動脈の同病変に比して稀な病態であるが,網膜の虚血症状を来すことがあるとされている2,7,9).一方,近年の血管内手術の進歩に伴い,この部位においても血管形成術が試みられている6,13,14)

 今回われわれは,網膜循環の低下により視機能の障害を来した腕頭動脈狭窄症に対し,血管形成術を施行し,症状の改善を認めた1例を経験したので報告する.

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I.はじめに

 脳動脈瘤の治療法として,近年開発された離脱型コイルによる塞栓術は,動脈瘤の部位,年齢,臨床的重症度によっては,直達手術よりも第一選択とされ1,8,9,15),さらに,これら単独の治療法では根治困難な動脈瘤に対しても,両者を組み合わせて加療する試みがなされている2,5,6,10,11,13,14).脳動脈瘤に対し両者を併用して治療する方法の1つとして,直達手術後にやむなく動脈瘤の一部が残存し,それに対し塞栓術を行った,との報告がある2,5,6,11,14)

 今回われわれは,脳動脈瘤に対するクリッピング術後の残存動脈瘤に対し塞栓術を行い,良好な結果を得た2症例を経験した.本例を含めて,残存動脈瘤に対する治療方針について考察する.

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I.はじめに

 下垂体腫瘍内出血による卒中様症状は臨床上しばしばみられるが,頭蓋咽頭腫の腫瘍内出血はきわめて稀である3).下垂体卒中様症状に引き続き下垂体機能低下症および低ナトリウム血症を起こした頭蓋咽頭腫の1例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する.

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I.はじめに

 癌の下垂体転移は癌患者の剖検例で発見されることが多かったが,癌の生存率が向上することによって生存例の報告が多く見られるようになった6).その生存例ではほとんどが,無症候性であり,症候性の場合は全体の6.8-16%に過ぎず3,5),尿崩症,外眼筋麻痺での発症が多いとされている3,10).下垂体卒中で発症することは非常に稀であり1,2),さらに単なる腫瘍内出血にとどまらず,くも膜下出血を伴った下垂体卒中での発症の報告はきわめて稀である.われわれはくも膜下出血にて発症した下垂体転移性腫傷の1例を経験したので文献的考察を加えて報告する.

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 平成12年7月22日から26日にかけて,イギリスのケンブリッジにおいて第11回Intracranial Pressure and Brain Monitoring国際シンポジウムが開催され,ケンブリッジ大学のJ.D.Pickard教授が会長を務められた.ロンドンから約100キロ北に位置するケンブリッジの町並みは中世の建造物が数多く保存され,市中を流れるケム川をはさんでケンブリッジ大学を構成するカレッジ群が散在していた.35あるカレッジはそれぞれに美しい植栽が施されており,そのうちのミュージック・スクールが本シンポジウム会場であった.

 口演会場は一会場のみであり,質素な会場運営の中に本シンポジウムの伝統である活発な討論がなされた.今回のシンポジウムの主題は,頭蓋内圧上昇の病態生理を,CSFならびに脳循環との相互作用といった観点より検討するというものであった.口演100題,ポスター164題の演題が発表された.

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基本情報

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Neurological Surgery 脳神経外科
28巻12号 (2000年12月)
電子版ISSN:1882-1251 印刷版ISSN:0301-2603 医学書院

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