手術 77巻13号 (2023年12月発行)

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総特集　血管外科疾患の治療と手術手技─消化器・一般外科医が知りたい他科の技と工夫

はじめに保科　克行 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1833-1833

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血管外科は脳と心臓を除くすべての脈管を診る外科領域です。血管外科は心臓外科/心臓血管外科の一部ではありません。従来，血管外科プロパーの医師は，消化器外科出身のことが多かったのです。癌と戦い，血管浸潤症例での剥離操作や血行再建の場面で血管をうまくさばける手技があったらという思いで，この道に入った医師も散見されます。

Ⅰ．大動脈瘤に対する手術　1）破裂性腹部大動脈瘤におけるICTを利用した医療連携の実践内田　大貴 , 東　信良 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1835-1839

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大動脈緊急症のなかでも血管外科で扱う破裂性腹部大動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm；RAAA）は，生命予後に大きく関わるlife threateningな大動脈疾患である。従来より開腹手術（open surgical repair；OSR）による人工血管置換術が標準治療とされてきたが，依然高い死亡率（25～41％）が示されてきた1）。一方，待機的腹部大動脈瘤（abdominal aorta aneurysm；AAA）に対する腹部ステントグラフト内挿術（endovascular aneurysm repair；EVAR）が2006年以降，わが国でも普及してきたが，近年刷新されたガイドライン上2, 3）においては，RAAAに対する治療戦略としてもEVARのコンセンサスが得られ，日本ステントグラフト実施基準管理委員会（Japanese Committee for Stentgraft Management；JACSM）のannual report4）によると救命率向上に寄与した結果が報告されており，今後RAAAに対するEVARの適応増加が見込まれている。

Ⅰ．大動脈瘤に対する手術　2）大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術─われわれの定型的手技から応用まで森景　則保 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1841-1851

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腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm；AAA）に対するステントグラフト内挿術（endovascular aneurysm repair；EVAR）は完全に標準術式となり，2016年以降は腹部大動脈瘤におけるEVARの割合は60％を超えている1）。低侵襲治療の利点，恩恵は言うまでもないが，遠隔期成績は人工血管置換術に劣る2）。闇雲にEVARを実施するのではなく，患者背景や長期成績を見据えた対応が求められる。長期成績を改善するための取り組みは重要であるが，それはより確実な初期成功を得ることが大前提となる。

Ⅰ．大動脈瘤に対する手術　3）腎動脈を巻き込んだ腹部大動脈瘤に対する手術─遮断のアプローチ前田　剛志 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1853-1859

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腹部大動脈瘤の90％程度は腎動脈下に存在し，その多くは腎動脈下での大動脈遮断で手術可能である。しかし，腎動脈分岐部またはその中枢に瘤が及ぶものは傍腎動脈型腹部大動脈瘤（pararenal aortic aneurysm；PRAA）と呼ばれ，腎動脈遮断や腎動脈再建が必要となることがある。腎動脈からすぐ瘤があるものをjuxtarenal，腎動脈上に瘤が存在するものをsuprarenalと分別することもある。

Ⅰ．大動脈瘤に対する手術　4）感染性腹部大動脈瘤のマネジメント坂野　比呂志 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1861-1866

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腹部大動脈および腸骨動脈の感染性動脈瘤は，まれではあるが致死的な疾患である。手術治療以外では予後不良であり，この疾患の治療には外科的な介入が不可欠である。しかし，早期の診断と迅速な介入によっても，術後の合併症率および死亡率は依然として高い1）。従来の外科的治療には動脈瘤壁の切除，周囲組織（感染組織）のデブリードマン，解剖学的あるいは非解剖学的な動脈再建術が含まれる。一方，最近の研究ではステントグラフト内挿術（endo vascular aneurysm repair；EVAR）の良好な成績が報告されている2, 3）。本稿では感染性腹部大動脈瘤に対する治療戦略と手術術式について概説する。

Ⅰ．大動脈瘤に対する手術　5）外傷を含む胸部大動脈に対する治療アプローチ西江　亮祐 , 墨　誠 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1867-1876

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心臓・血管外科医師が取り扱う胸部大動脈疾患は胸部大動脈瘤，胸部大動脈解離をはじめとし，多岐にわたる。胸部大動脈瘤・大動脈解離は開胸手術による人工血管置換術が標準的術式とされているが，胸部ステントグラフト内挿術（thoracic endovascular aortic repair；TEVAR）が施行可能となり，外科的アプローチの幅も広がっている。

Ⅱ．下肢動脈バイパス術　1）Distal bypassのインパクト小久保　拓 , 大片　慎也 , 笹嶋　唯博 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1877-1884

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下肢動脈閉塞に対する血行再建術は，主に中等度以上の間欠性跛行や足部潰瘍壊疽に行われる。とくに自家静脈を用いたバイパス術は，1948年にフランスの血管外科医であるKunlinらによって初めて報告されて以来，下肢血行再建術の基本的外科治療法として広く知られている。現在では血行再建術として知られる治療は，カテーテル手技に基づく血管内治療（endovascular treatment；EVT）と外科的血行再建術であるバイパス術がある。さらにバイパス術のなかにもバイパス血管が人工血管であるものと自家静脈を用いた方法がある。ここでは，血行維持と足部虚血改善の点から自家静脈を用いた下肢動脈バイパス術の有用性について解説する。

Ⅱ．下肢動脈バイパス術　2）腸骨動脈から大腿膝窩動脈領域の治療─EVT firstの時代へ松倉　満 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1885-1891

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動脈硬化性の下肢動脈疾患（lower extremity artery disease；LEAD）において，腸骨から大腿膝窩動脈領域にかけての治療は近年治療アルゴリズムが劇的に変化した分野である。本稿では，末梢動脈疾患診療ガイドライン1）を基に，同領域の治療に関して最新のエビデンスを交えて解説する。

Ⅱ．下肢動脈バイパス術　3）膝下動脈血管内治療の実際およびその可能性と限界山岡　輝年 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1893-1900

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下肢動脈疾患（lower extremity artery disease；LEAD）に対する血管内治療（endovascular treatment；EVT）は，今世紀になり大きな発展を遂げ，とくにこの10年は，手技の洗練化やステントやステントグラフトといった各種治療デバイスの進歩と相まって，治療成績が向上している。大動脈腸骨動脈領域から大腿膝窩動脈領域においては，一部の例外（総大腿動脈病変）を除き，EVTが血行再建治療のファーストラインになったと言っても過言ではない。一方，膝下動脈領域における血行再建治療においては，その対象が足部の難治性潰瘍・壊疽を伴う包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb threatening ischemia；CLTI）であり，足部創傷や全身状態が複雑に絡み合い治療成績に影響を及ぼすことから，EVTなのかdistal bypassなのかについての議論はいまだ続いている。最近，欧米から2つのランダム化比較試験（CLTIにおけるEVT vs. Bypass）の結果が発表されたが，相反する結果であり結論には至っていない状況である1, 2）。

Ⅲ．腹部内臓動脈の治療　1）内臓動脈瘤の治療とその考え方橋本　拓弥 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1901-1914

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腹部内臓動脈瘤に遭遇する機会は多くはないが，生命に関わる適切な判断が求められるので，外科医として，その手術適応や方法を把握しておくと役立つ。

Ⅲ．腹部内臓動脈の治療　2）非閉塞性腸管虚血（NOMI）を含めた腸管虚血に対する治療根本　卓 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1915-1921

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どの診療科においても，日常診療のなかで腸管虚血に遭遇することは決して少なくない。腸管虚血をきたす原因は多く，早期診断し適切な治療が行われないと致死的になることがある。腸管虚血に対する適切な診断・治療法を身につけておくことは重要である。

Ⅳ．他科との連携手術　1）腫瘍・血管合併切除時の要点鈴木　峻也 , 赤松　大二朗 , 戸子台　和哲 , 芹澤　玄 , 梅津　道久 , 亀井　尚 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1923-1932

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近年では治癒切除が望める場合，他臓器浸潤や血管浸潤を認める悪性腫瘍でも切除が推奨される癌種も多い。本稿では重要血管を巻き込む腫瘍切除時の血管処理や血行再建法について，頸動脈，腎動脈，腸骨動脈，大腿動脈を取り上げ，自験例をもとに解説する。

Ⅳ．他科との連携手術　2）生体肝移植時の血管吻合に学ぶ松原　健太郎 , 尾原　秀明 , 長谷川　康 , 北川　雄光 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1933-1938

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通常の血管病変（動脈硬化，解離など）に起因する内臓動脈疾患に対する血行再建と違い，肝移植，とくに生体肝移植においては，ドナーの安全性確保を優先したグラフト肝採取に伴い，血管の径や長さなどが制限されるため，再建にさまざまな工夫を要する。さらに，グラフト肝そのものや周囲の腸管などにより，限られたスペースの中で行う吻合という特殊性から，術中の視野展開やグラフト肝容積増大後の収まり具合も十分に考慮する必要あり，腹部臓器と血管双方の取り扱いに習熟する必要がある。

Ⅳ．他科との連携手術　3）腎癌腫瘍栓との戦い山本　洋平 , 工藤　敏文 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1939-1941

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腎細胞癌（renal cell carcinoma；RCC）は静脈系に進展しやすく，4～19％の症例で下大静脈（inferior vena cava；IVC）に達する腫瘍栓を形成するとされる1）。リンパ節転移や遠隔転移を認めない症例では腫瘍栓除去により生存率向上が期待されるため，積極的な手術介入の意義は大きいと考えられる。適応症例については泌尿器科医の判断によるところが大きいが，IVCに対する処置が可能な外科医の協力により積極的かつ安全な治療が可能になる。

Ⅴ．その他　1）血管外科手技上達のためのトレーニング法保科　克行 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1943-1949

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外科医の手技は従来，徒弟制度のように上級医より受け継ぐ形で伝えられてきた。すなわち，システマティックな教育システムは確立されていなかったともいえるが，デバイスの進化とともに手技のバリエーションは広がり，2015年に発足した医療事故調査制度などの社会的要請とあいまって，若手外科医のトレーニングシステムの構築は喫緊の課題と捉えられるようになった。しかし，トレーニングの効果を客観的に評価することが難しく，エビデンスレベルの高いレポートも少ないのが現状であった。

Ⅴ．その他　2）こんな希少な血管疾患を知っていますか細川　恭佑 , 藤村　直樹 , 尤　礼佳 , 原田　裕久 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1951-1955

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血管外科医の扱う動脈疾患は，動脈硬化を背景としているものが多いが，今回われわれは膝窩動脈領域の非動脈硬化性の希少疾患として膝窩動脈捕捉症候群と膝窩動脈外膜嚢腫について述べる。いずれも比較的若年で活動性が高く，動脈変性性疾患のリスクの低い患者に下肢虚血症状を発症するとの共通点があり，疾患知識を有していることが正しい診断を得るために重要なのでここに紹介したい。

Ⅴ．その他　3）血管疾患に対するロボット支援手術の可能性を探る高山　利夫 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1957-1964

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サージカルロボットシステムはわが国において，消化器外科・呼吸器外科・泌尿器科・婦人科・耳鼻咽喉科領域で，また，一部の心臓外科疾患や小児外科疾患で保険適用となり，広く用いられている。しかし，血管外科領域においては現在，対象となり得る疾患はあるものの保険適用にはなっておらず，ほとんど使用されていない。

おわりに石原　聡一郎 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1965-1966

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本雑誌の読者は主として消化器外科医あるいは一般外科医ですが，消化器・一般外科領域における手術においても「血管」に関する知識，手術の対象となる臓器を支配する血管の解剖や，それらを切離あるいは温存する手技は必要不可欠であることはいうまでもありません。とくに消化器癌の手術におけるリンパ節郭清は血管に沿って行われ，どの血管を切離して，どの血管を温存するかを取捨選択しながら行うことから，「血管」が中心となる手技といっても過言ではありません。また，最近は画像診断の進歩により，CT画像の3D再構築など，術前に手術に関わる血管の情報をより詳細に知ることができるようになり，「血管」への注目度はますます高まっているといえます。

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目次 77巻13号 , 2023年12月

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読者アンケート 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1950-1950

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投稿規定 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1956-1956

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次号予告 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1967-1967

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バックナンバーのご案内 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1968-1968

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特集企画「公募」のお知らせ 77巻13号 , 2023年12月 , pp.1968-1968

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第77巻総目次・総索引 77巻13号 , 2023年12月

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基本情報

手術
77巻13号
(2023年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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