急性期病院から施設へ─ミスマッチを防ぐ情報提供と「生きた連携」の実践─

From Acute Care Hospitals to Care Facilities: Practical Information Sharing and "Living Collaboration" to Prevent Mismatches

内容のポイント Q&A

Q1 施設選定と情報共有は？

施設選定では，介護保険認定状況と医療依存度（医療区分等）を軸にミスマッチを防ぐ．血液検査や画像検査での評価を含む疾患データだけでなく，施設側が不安視する「症状マネジメント」や状態悪化時の対応についても詳細に共有する．また生活期を見据えたリハビリテーション医療の視点から，環境設定や動作介助，食事摂取に関するアドバイスや，疼痛や呼吸困難感に対する非薬物的緩和方法等を共有することで，受け入れ側が具体的な生活像を描けるようにすべきである．

Q2 多職種連携のポイントは？

入院後早期に医師，療法士，看護師等が集う「退院支援カンファレンス」を開催し，評価を共有することが大切である．リハビリテーション職としては，リハビリテーション治療開始後早期のADL改善度や離床耐久性，移乗・排泄・食事動作の実用性，認知機能やせん妄の有無等の客観的情報を踏まえ，安易にゴールを下げず，回復の可能性と退院後に必要な支援量を多角的に検討する．令和8年度診療報酬改定で新設された看護・多職種協働加算等も踏まえ，急性期病院の入院早期から，看護師，リハビリテーション職，管理栄養士等が病棟で情報共有し，ADL維持・向上とQOL最大化という共通目標に向けて連携することが重要である．その結果，施設退院となった場合には単なるADLスコアだけでなくその方のアドバンス・ケア・プランニングの聞き取りをもとに今後の生活目標も共有できるとよい．

Q3 入所後のリハビリテーション支援は？

施設では病院型の訓練継続は困難なため，日常動作そのものをリハビリテーション治療ととらえる「生活期リハビリテーション治療」への移行を支援する．具体的には，施設内の動線に対する具体的アドバイス，ADL動作の介助量軽減や安全な食事摂取の設定の工夫，安全・安楽なポジショニング等を退院時サマリーで詳述する．また，地域連携パス等を用いて施設入所後のADL推移を追跡し，急性期の介入が生活期にどのように寄与したかを検証することで，継続的な支援の質の向上につなげていく．

Q4 患者・家族への説明と支援は？

患者・家族の施設入所に対する心理的葛藤を理解し，根拠に基づいた丁寧な予後予測の説明を行う．そのうえでQOLを最大化するための「前向きな選択」としての施設入所を提案する．施設では病院のような集中的なリハビリテーション治療は困難だが，日常生活そのものをリハビリテーション治療ととらえ直す視点から，これまで行った評価・訓練内容を施設でも活かせるよう十分伝達すると伝える．また令和8年度診療報酬改定では「不当な面会制限の禁止」が明文化されており，入所後も家族とのつながりが維持され，安全に生活できる環境であることも説明し，納得感のある意思決定を支援する．