重症虚血性・機能性僧帽弁閉鎖不全症に対するデュアル形成術

Dual Repair for Ischemic/Functional Mitral Regurgitation

非移植対象患者における虚血性を含めた機能性僧帽弁閉鎖不全（FMR）に対するカテーテル治療が関心を引いている．FMRは本質的に心室の疾患であるが，マイトラクリップに代表されるカテーテル治療は現在のところ弁尖の操作のみで成り立っており，心室治療に迫るものではない．一方外科治療ではかつて僧帽弁輪形成術が一定の成果をあげたが，テザリングの強い症例を中心に不完全修復や術後逆流再発が報告され，ランダム化比較試験（RCT）でも弁輪形成術単独での成績は必ずしも良好とはいえない．そこで乳頭筋操作などの弁下組織への介入が改めて関心を集めている．われわれは乳頭筋の吊り上げ，それも生理的で心機能改善に有利な前方吊り上げ1，2）を世界に先駆けて発表し，さらに後尖のtetheringをより解消しやすい乳頭筋サンドイッチ法3）を組み合わせた方法（乳頭筋最適化手術）でFMRの改善を図ってきた4，5）．こうした弁下組織を生理的方向へ修復する方法で一定の成果を得たが，より重症例・低心機能例，たとえば左室拡張末期径（Dd）が65 mmを大きく超えるケースなどでは成績が安定せず，遠隔期に僧帽弁置換術を要する症例を経験した．

In the era of M-clip, surgery for ischemic/functional mitral regurgitation （FMR） which is a ventricular disease remains a challenge. We try to do ventricular treatment as much as possible. We reviewed 11 patients （9 males, 63±12 years old） who had “dual repair” surgery which consists of anterior relocation of both papillary heads/muscles and simplified ventricular restoration （frozen-apex restoration）. There was 1 hospital death of mesenteric ischemia in a 80 years old patient with sarcoidosis and chronic kidney disease （CKD）. FMR changed from 2.7±0.9 preoperatively to 0.9±0.5 （p<0.001） postoperatively. Similarly, New York Heart Association （NYHA） class from 3.7±0.8 to 1.8±0.6 （p<0.001）, left ventricular end-diastolic dimension （LVDd） from 72±12 to 67±12 mm （p＜0.01）, end-systolic dimension （Ds） from 65±12 to 59±14 mm （p＜0.01）, ejection fraction （EF） from 23±8 to 28±10 （p=0.04）, and right ventricular pressure （RVP） from 38±13 to 31±8 mmHg. There was no late death with the follow-up of 20±15 months （range 2～42 months）. In conclusion, ventricular treatment by “dual repair” surgery helps patients with FMR. Surgery may be a good compensatory treatment for catheter intervention.