2．ヒューマンエラーの原因分析と対策―ダブルチェックリストの有効性の検証

はじめに

　透析監視装置の進歩によって，血液浄化療法における治療法の選択や治療の監視が容易になった．しかし，治療の準備，装置の設定は人によって行われるために，ヒューマンエラーは重大な事故につながりかねない．そこで，安全な治療を行うためには，専門的技術・知識の教育はもとより，業務手順をスタッフに周知徹底することが必要である．

　当院の血液浄化室では，ヒューマンエラーが多発する状況にあった．そのなかでも「スリップ」に分類される，うっかり忘れやうっかりミスに起因する開始時のエラーが繰り返され，問題となっていた．そこで，開始時の運用システムに焦点を当て，手順を確実なものにするために，独自のダブルチェックリストを考案し，活用しながら改良を重ねた．その結果，開始時のうっかり忘れやうっかりミスによるエラーを減少することができた．そして今回，過去3年間のインシデントおよびアクシデントレポートを集計し，分析することによって，ダブルチェックの有効性を検証したので，ここに報告する．