今月の主題 検査室におけるインシデント・アクシデント
総論
医療におけるヒューマンエラー
河野 龍太郎
1
Ryutaro KAWANO
1
1東京電力株式会社技術開発研究所ヒューマンファクターグループ
キーワード:
ヒューマンエラー
,
センサー
,
ヒューマンファクター工学
Keyword:
ヒューマンエラー
,
センサー
,
ヒューマンファクター工学
pp.365-374
発行日 2006年4月15日
Published Date 2006/4/15
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1542100066
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医療システムは安全管理が不十分であるため,①エラー誘発要因が多く,②エラー発生後の多重防護壁が弱いという特徴がある.エラー対策はシステムで考えなければならない.医療システムにおける検査は,産業システムにおけるセンサーの役割とよく似ている.センサーの故障はシステムに大きな問題を引き起こす.同様に検査におけるエラーは患者の治療に致命的な影響を与える.検査のエラーは発見が非常に難しいので,エラーが起こらないようにシステムとして管理しなければならない.〔臨床検査 50:365-374,2006〕
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