ヒューマンエラーのメカニズムと行動分析—医療事故の調査に必要な知識と概念とは

2015年10月から「医療事故調査制度」が始まり，組織的な医療事故の再発防止の流れが本格化してきた。しかし，いまだに個人のエラーを中心とした事故原因分析が支配的であり，真に有効な再発予防策を導き出せているとは言い難い。再発予防策の立案においては，人間の行動メカニズムを理解した上で，その行動を分析することが肝要である。本稿では，医療事故の行動分析には人間の行動のメカニズムの理解が必要であることを前提に，そのメカニズムの理解の基本である行動モデルについて事例を交えて解説する。