医療におけるヒューマンエラー なぜ間違える どう防ぐ

　「文は人なり」，ならば，人を語ることがその人の書籍を語ることにつながるだろう．さればまず，本書「医療におけるヒューマンエラー」の著者，河野龍太郎氏の人となりについて述べながら本書を振り返ってみたい．

　私が河野氏を知ったのは，医療のTQM実証プロジェクト(NDP)で一緒に仕事を始めてからである．NDPのなかでは河野氏にいろいろなことを教えてもらった．「スイスチーズモデル」，「墓石安全」，「P-mSHELLモデル」，「事故防止策は終わりのない，決して勝利することのないゲリラ戦である」……．