医療界のヒューマンエラー対策の動向

■安全への取り組みは終わりなき闘い

　Reason^1）は，著書『組織事故』の中で，「安全への取り組みは戦争である」と表現している．さらに，その戦争は「最後の勝利なき長期のゲリラ戦」と説明している．

　筆者はこの表現を知ったとき，まさにそうであると思った．完全に勝利することはなく，決して終わらず，敵は潜伏しており，手を抜くとやられ，そして，リターンマッチはない．まさにこのたとえは医療のリスクマネジメントにぴったりである．われわれはエンドレスの取り組みをしなければならない．