誤嚥性肺炎を見逃さないために

臨床のどうして？　その8

むせていなかったのに誤嚥性肺炎……？　の謎

　75歳の時に脳梗塞を発症した，現在80歳の男性患者さんがいます．軽度の右片麻痺があり，ADLは車いすレベルです．

　ご家族によると，ここ数日元気がなく，車いすに乗るのも嫌がって眠ってばかりだったとのこと．食欲もないので熱を測ってみたところ38.3℃．外来を受診し，入院となりました．

　入院時はぼんやりしており，体温38.7℃，呼吸回数22回/分．補助呼吸筋の緊張はありませんでしたが，酸素飽和度は86％でした．また，口腔内は乾燥し，上口蓋に乾燥した茶色の痰がこびりついており，口臭がありました．総入れ歯ですが，ここ数日眠ってばかりで食事をしていないため，外していたそうです．胸部X線写真では右肺に浸潤影が認められ，誤嚥性肺炎と診断されました．

　入院後，酸素吸入，禁食・輸液管理，抗生物質の使用によって数日で解熱．酸素飽和度も正常値となり，口腔ケアを行なって口腔内も清潔になりました．しかし，入院時からのぼんやりした感じは改善されず，昼も夜もウトウトしていることが多くてよだれが目立ち，ご家族からは「ぼけてしまったんじゃないでしょうか」という不安の声が聞かれるようになりました．

　そこで，刺激のない生活が“ぼんやり”の原因と考え，主治医と相談して食事を開始しました．入院前はご家族と同じ食事をしていたそうですが，入院前後で1週間ほど入れ歯を外していたためか，入れ歯が合わずに落ちてしまうので，キザミ食にしました．ご自分では数口しか食べなかったのですが，介助するとほぼ全量食べることができました．その時，とくにむせる様子は見られませんでしたが，食後の口腔ケアでは食物残さが目立っていました．

　食事開始後2日経ったある日，ぼんやりした感じは改善しないままでしたが，介助すればほぼ全量食べられるので，ご家族と主治医とで「慣れた自宅の環境に戻すのがよいだろう」と退院について話し合いました．しかし，その日の夜に再び38.8℃の発熱．禁食・輸液管理になり，翌日の胸部X線写真で誤嚥性肺炎の再発と診断され，退院は延期となりました．

　とくにむせることもなく上手に食べられている様子でしたし，食後の口腔ケアもきちんとやっていたのですが，何がいけなかったのでしょうか？