外傷性髄液漏に対する前頭洞有茎疎性輪紋状結合織選択的充塡および骨膜弁被覆併用修復術

The Repair of Traumatic Cerebrospinal Fluid Leak Using Temporal Loose Areolar Connective Tissue Insertion into the Frontal Sinus and Pericranial Flap Covering: A Case Report

Ⅰ．はじめに

　頭蓋前頭洞骨折は主として，交通事故に伴う鈍的外傷や衝撃性を伴うスポーツ中の事故において発生し，海外の報告において成人10万人あたり9例程度の発生があるとされており，最近の自動車交通量の増加，スポーツアクティビティの多様化に伴い発生例は増加していると考えられる²¹⁾．一般に成人における前頭洞骨折は外力として同部に800～2,200ポンド（約360～1,000kg）の荷重が加わった場合に生じ得ると報告されており¹⁰⁾，高速衝撃，貫通外傷に伴う前壁（anterior table），後壁（posterior table）両者の骨折や，鈍的外傷に伴う前壁のみの骨折，骨折片の偏移（displacement）の有無など発症状況は多様である．このうち脳神経外科分野において同骨折が問題となるのは，前頭洞後壁骨折，硬膜損傷を生じた結果認められる髄液鼻漏であり，前頭洞骨折を生じた患者の20％に髄液鼻漏が認められたとの報告もある²²⁾．髄液漏を生ずる好発部位は前頭洞後壁下方の篩板（cribriform plate）に隣接した骨菲薄部位であり，これまで同骨折に伴う髄液漏に対しては可能な限りの硬膜修復および，前頭洞からの頭蓋内感染波及予防を目的としたpericranial flapによる被覆^9,16)，さらに感染予防，髄液漏孔ルート閉鎖を目的とした前頭洞への自家組織（骨，骨膜，脂肪）^3,5,7,14,18)，人工物（レジン，ゲルフォーム，ハイドロキシアパタイトセメント）¹³⁾の充塡（frontal sinus obliteration）が行われてきた．自家組織が人工物に比べ合併症リスクが低いことは現在周知であり¹⁵⁾，充塡を行う場合は適切な自家組織を選択することになるが，さらに感染防止の観点からは遊離組織ではなく，有茎の組織が望ましい．既に前頭部pericranial flapの前頭洞内充塡法の有用性が報告されているが^4,12,19)，今回われわれは，前頭洞～前頭蓋底骨折により髄液鼻漏を遅発性に発症した成人患者に対し，側頭部疎性輪紋状結合織（temporal loose areolar connective tissue）を前頭部pericranial flapに付随させる形で採取し，髄液漏孔部前頭洞内に有茎の形で疎性輪紋状結合織を充塡させた後，連続するpericranial flapで同部を被覆する新規方法で外傷性髄液漏の治療を行った．充塡組織としての疎性輪紋状結合織の適応を含め検討する．

　We report a case of cerebrospinal fluid (CSF) leak repair using loose areolar connective tissue insertion into the frontal sinus and pericranial flap covering. A 61-years-old man suffered from skull fracture including frontal sinus fracture in violence inflicted by others. Fifty days later,he presented rhinorrhea and pneumocephalus caused by a bone defect site of the frontal sinus and anterior skull base. We performed CSF leak repair with insertion of pedunculated loose areolar connective tissue into his frontal sinus,covering the leak point using pericranial flap. In general,frontal sinus obliteration has been accomplished with autologous grafts such as fat,muscle,or bone. These avascular grafts carry an increased risk of resorption and infection. The use of loose areolar tissue insertion into the frontal sinus was able to increase stability of the construct and caused no cosmetic troubles in our short follow up period. The combined use of these two autologous materials may be useful for repair of CSF leak from an anterior skull base fracture.