気管切開チューブのフランジを4点固定する器具―ささえTMフランジ固定版―

はじめに

　気管切開は確実な気道確保ができる手技で，患児の生命維持と生活の質が向上する一方で，気管切開チューブ（以下，チューブ）の逸脱や迷入など生命を危険に晒すような事故が発生することがある。気管切開チューブに係る医療事故については日本医療機能評価機構から医療安全情報として「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」^1）が公開され，さらに，日本医療安全調査機構から「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」^2）が公表され医療安全対策の推進が図られている。しかし，これらの対策にも関わらずチューブに係る医療事故の報告は続いている^3）。小児気管切開例におけるチューブ逸脱の発生率は4.5～8.1％と報告されており，決して低い数字ではなく死亡例も報告されている^4～6）。