熱傷後瘢痕治療の基本[2] 瘢痕拘縮

Basic Principles of Post-Burn Scar Treatment: Scar Contracture

はじめに

　熱傷創が真皮網状層に達するほど深い場合や，感染を合併した場合，さらには糖尿病など創傷治癒遅延の素因を有する場合には，熱傷創の上皮化が遅延し，肥厚性瘢痕を生じることがある。熱傷創における肥厚性瘢痕は，病理組織学的には肉芽組織に由来する真皮様組織において，膠原線維塊，新生血管，炎症細胞が認められる状態であり，炎症が遷延化した慢性炎症を呈する。臨床的には，赤色調で隆起し疼痛を伴う。

　この炎症を増悪させる要因が，肥厚性瘢痕周囲に加わる張力である。硬化した肥厚性瘢痕は張力を十分に逃がせず，その結果，隣接する正常皮膚に過剰な張力がかかり，血管透過性が亢進し，炎症が持続・増強する。したがって，肥厚性瘢痕の悪化予防および治療には安静と固定が重要となる。

　しかし肥厚性瘢痕が関節部位や頸部，腋窩などの可動部位に生じた場合，日常生活において運動制限を徹底することは困難である。そのため，副腎皮質ホルモンテープ剤（エクラー Ⓡプラスター，久光製薬社）を使用するが，保存的治療で炎症を完全に制御できない場合がある。このような状況では，肥厚性瘢痕の硬度が徐々に増し，α平滑筋アクチン陽性細胞（いわゆる筋線維芽細胞）が収縮能を獲得すると同時に，Ⅰ型およびⅢ型コラーゲンを過剰に合成する 1）。結果として肥厚性瘢痕は収縮し，関節や可動部位の運動が制限される。これを瘢痕拘縮と呼ぶ。

　瘢痕拘縮は全身のあらゆる部位に生じ得るものであり，関節に限局するものではない。例えば，背部の広範囲熱傷では側弯を生じることがあり，頸部から下口唇にかけての瘢痕拘縮では歯牙の唇側傾斜を来たすことがある。また，下眼瞼の外反も臨床でしばしば経験される瘢痕拘縮の一例である。

　Even if scar contracture develops after the epithelialization of a burn wound, mild cases can often be expected to improve with the use of Eclar Ⓡ plaster. In principle, as long as there is no marked functional limitation, it is desirable to first observe the course for ~6 months. The indication for surgery can then be determined based on the subsequent progress. On the other hand, if ~3 months have passed since the burn injury and the inflammation and contracture continue to worsen without signs of improvement, reconstructive surgery should be planned at an early stage. Spontaneous resolution is unlikely in this state of persistent strong inflammation, and even if the inflammation eventually subsides, there is a high risk of the development of severe scar contracture or joint contracture. In post-burn reconstruction, it is advisable to formulate the reconstructive strategy in accordance with the Reconstructive Ladder. It is essential to understand the advantages and disadvantages of each method — skin grafts, local flaps, distant flaps, expanded flaps, supercharged flaps, and free flaps — and to select the most appropriate option according to the individual case.