13 —認知症の評価①—認知症の総合アセスメントについて

はじめに

　認知症は，脳の病的変化（器質的障害）によって，いったん発達した知的機能（認知機能）が，日常生活や社会生活に支障を来たす程度にまで，持続的に障害された状態，と定義されている．つまり，何らかの脳の病気によって認知機能が障害され，これによって生活が障害された状態が認知症である．このような「脳の器質的障害-認知機能障害-生活障害」の三者の連結が認知症概念の中核を構成している．

　しかし，認知症の臨床像の全体はこれだけでは説明しきれない．認知症では，「脳の器質的障害-認知機能障害-生活障害」を中心にして，さまざまな「身体合併症」や，さまざまな「行動・心理症状」が現れる．これらの個々の障害や症状は相互に影響を及ぼし合いながら，認知症の臨床像を複雑なものにしていく．特に，身体合併症と行動・心理症状は相互に密接な関連をもち，行動・心理症状が悪化すれば身体合併症が悪化し，身体合併症が悪化すれば行動・心理症状が悪化するというような悪循環を形成する．

　このような臨床像の「複雑性」は経過とともに進展していく．それが認知症の特徴といっても過言ではない．そして，まさにこの「複雑性」のために，認知症をもつ人はさまざまな「社会的困難」に直面し，生活の質（quality of life：QOL）を低下させていく．たとえば，一人暮らしの認知症の人は，認知機能障害や生活障害のために，社会参加が阻まれ，社会活動が減少し，人とのコミュニケーションが少なくなって，社会の中で孤立しやすくなる．また，計画的な行動が困難になり，家の中はゴミだらけになり，生活は困窮し，経済被害も受けやすくなる．そのような状況の中で，しばしば不安，抑うつ，被害妄想，攻撃性等の行動・心理症状が現れ，近隣とトラブルが生じ，地域社会から排除されたりする．また，家族がいる場合には，家族の介護負担が高まり，家族に健康問題が生じたり，虐待の問題が生じたり，時には介護心中といった危機的事態に陥ることもある（図1）．

　このような「複雑性」のプロセスは，認知症の初期段階において，すでにその萌芽が認められている（図2）．したがって，複雑性のプロセスが進展する前に，臨床像の全体を総合的にアセスメントし，多職種間で情報を共有し，これに基づいて必要な保健・予防，医療・看護，介護・リハ，生活支援，家族介護者の支援，住まい，権利擁護等のサービスを統合的に提供し，認知症の人と家族のQOLを保持することが，認知症支援の基本になる．