12．フォーカス不明の発熱—不明熱診療における身体診察の勘所

いわゆる古典的不明熱も含めた発熱性疾患の診療において，身体診察にはどのような役割があるだろうか。そもそも不明熱は，身体所見が乏しいからこそ「不明」熱なのであり，初診時の網羅的な病歴・診察に過剰にこだわると，診断の遅れやノイズ情報による方針迷走につながるおそれがある。一方，すべての発熱性疾患は診断がつくまでは「不明」熱であるため，よくある熱源を見逃せば，すべて不明熱化させてしまう。こうしたフォーカス不明の発熱に対峙する際は，緊急性の評価に続いて次の2モード，すなわち，①「型」に基づくルーチン診察モードと，②診断の鍵（potentially diagnostic clues：PDCs）をねらうモードを，戦略的に組み合わせる必要がある。

　メリハリをつけた熱源診察の体得は，フォーカス不明発熱での勝ちパターンにつながる。特にPDCs探しのコツは患者情報に基づく適切な診察にある。例えば，発熱＋「皮疹」，発熱＋「関節痛」，発熱＋「海外帰り」，発熱＋「CRP^＊1陰性」，発熱＋「CTや各種検査で異常なし」などとなれば，次のアクションはとりやすい。常に病歴や検査情報とリンクさせ，目の前の患者の発熱＋αの「α」が何かを意識することが，フォーカス不明の発熱における身体診察のポイントである。