1．関節リウマチの緊急病態—その病態を理解し，致命的な合併症に対処する

Emergency conditions associated with rheumatoid arthritis

関節リウマチ（RA）は患者の生命予後に多大な影響を与える。最も多い直接死因は心血管イベントだが，その臨床像は非RAの場合と変わらない。救急・集中治療の現場で遭遇する機会が多く，疾患の特殊性に最も配慮が必要な病態は急性呼吸不全であり，その多くは下気道感染症である。両側びまん性陰影を認めた場合，ニューモシスチス肺炎（PCP），薬剤性間質性肺炎，膠原病性間質性肺炎を念頭に治療を開始する。浸潤影を認めた場合，日和見感染症を含む下気道感染症を第一に考える。胸水を認めた場合，細菌性胸膜炎，癌性胸膜炎，原疾患による胸膜炎も考え，積極的に試験穿刺を行う。肺野に陰影を認めない場合，肺塞栓症や気道病変の二次感染を考えるが，原疾患による上位頸髄損傷も考える。

Main points

●両側びまん性陰影を認めた場合，ニューモシスチス肺炎，薬剤性間質性肺炎，膠原病性間質性肺炎を念頭に治療を開始する。

●コンソリデーションを認めた場合，日和見感染症を含む下気道感染症を第一に考える。

●心血管イベントの合併は多いが，臨床像は非関節リウマチの場合と変わらない。

●胸水を認めた場合，細菌性胸膜炎，癌性胸膜炎，原疾患による胸膜炎を考え，試験穿刺を行う。

●肺野に陰影を認めない場合，肺塞栓症や気道病変の二次感染を考えるが，原疾患による上位頸髄損傷も考える。

Rheumatoid arthritis （RA） greatly affects a patient's prognosis. While the most frequent direct cause of death is a cardiovascular event, the clinical features may not be different from those of patients without RA. However, respiratory failure, mostly due to lower respiratory tract infections, should be given maximum consideration in patients with RA, especially when encountered in the emergency room. Bilateral diffuse ground glass opacities on chest X-ray suggest pneumocystis pneumonia, drug induced interstitial pneumonia, or collagen vascular disease associated interstitial pneumonia. Infiltration of one lung may prioritize lower respiratory tract infections including opportunistic infections. When the presence of a pleural effusion is confirmed, diagnostic thorascentesis should be performed considering bacterial pleurisy, malignant pleurisy, and RA pleurisy. If chest X-ray reveals no abnormality despite increased AaDO₂, one must suspect a secondary infection with airway involvement of RA or pulmonary embolism. Hypoxia with normal AaDO₂ and normal lung appearance on X-ray suggests upper cervical spinal involvement due to RA.