—【事例❶】多職種連携を活かした戦略的ケア—「先を見据えた栄養増量」と離床、口腔ケア

退院直後からの多職種連携介入

　ウィル訪問看護ステーションは、「全ての人に“家に帰る”選択肢を」という理念のもと、がん末期、難病、精神疾患、小児すべての方を対象とした訪問看護を行っている。東京、沖縄、岩手、埼玉に事業所を構え、中でも私が所属するウィル訪問看護ステーション江戸川（以下、当事業所）は、東京都と千葉県の境にある。

　江戸川区は人口約69万8700人、高齢化率21％と全国平均からすると低値だが、今後高齢人口は増加する見込みのある地域である。昨年度は、当事業所の利用者の約60％が医療保険の訪問看護を使用しており、比較的医療依存度が高い傾向にある。連日の処置が必要な場合や、状態変化のリスクが高い場合など、退院直後から特別訪問看護指示書で訪問することも多い。