治療とケアを「生活」にリンクさせる／〈コラム〉在宅心臓リハビリテーションの工夫

予期せぬ受診・入院をいかに減らすか

　恵み野訪問看護ステーション「はあと」（以下「はあと」）は北海道恵庭市にあります。恵庭市は北の玄関口である新千歳空港と札幌市のほぼ中間に位置する人口7万人の地域です。「はあと」は199床の一般急性期病院を母体に持つ訪問看護ステーションで、利用者は医療ニーズの高い状態やがん末期が多いのが特徴です。

　「はあと」の過去6年間のデータにおいて、心不全の病名で訪問看護指示書を頂いた利用者の割合は全体の約6.2％、介護保険での利用者割合からみると11％でした。それらの多くはすでに、「内服忘れ」などセルフケア不足が原因で入退院を繰り返す、いわゆる「困った患者」になってから、ケアマネジャー（以下ケアマネ）や担当医経由で依頼が来ます。