扉

2015年10月1日から医療事故調査制度が開始され，医療事故の再発防止に向けた動きが加速している。ところがエラー分析においては，分析者によって結果が違う，安易に個人のミスに帰結してしまうなどの問題点も多い。エラー分析において重要なことは，人間の行動が結果的にエラーとなったのだと捉え，なぜその行動を起こしたかの背後の要因を行動のメカニズムに基づいて検討することである。

本特集では，まず人間の行動のメカニズムを，3つの行動のモデルに当てはめて解説する。次に，メカニズムに基づいた行動の背後要因を検討し，有効な再発防止策を立案する「行動分析の手法」を，事例を交えて紹介する。そして，この手法を実際に導入している2施設の成果から，日々の臨床現場で医療安全の質を高める方法と，看護管理者の役割について考察する。