医療は過去の事故事例に学んでいるか

　刑事医療過誤の裁判例を見ていると，同じような事故が繰り返されていることがよく分かる。事故が起きれば，それを教訓にして，同様の事故を繰り返さないようにすべきである。しかし，医療の世界では，なぜ同種事故が繰り返されるのか。

　例えば，昭和38年に動・静脈用尿路・血管等X線造影剤ウログラフィンと静脈用胆嚢・胆管X線造影剤ビリグラフィンを，いずれも脊髄造影用として患者6人の脊髄硬膜外腔に注入して，3名を死亡，3名に重傷を負わせたという重大事故があった(東京高判昭和40年6月3日下級刑集7巻6号1159頁)。これは，刑事医療過誤裁判例の中では，唯一の実刑判決(禁固1年10月)が確定している事例であり，事故の内容も前例を見ないほど大きなものであるが，このような重大事故があれば，これを教訓に二度と同様の事故を起こさないように，医療関係者の教育訓練をはじめ，あらゆる対策を講じるのは当然であろう。