エラーに学ぶ医療安全・9
時系列事象関連図の作成―血液検体の取り違いにより再検査となった事例
河野 龍太郎
1
,
筑後 史子
2
,
田村 光子
2
1自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター
2自治医科大学附属病院臨床検査部
pp.1035-1042
発行日 2013年9月15日
Published Date 2013/9/15
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1542103540
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はじめに
第6~8回の3回で,尿検体の取り違い事例について分析を行った.大まかな手順はご理解いただけたと思うので,今回はもう少し複雑な事例について分析してみよう.
なお,今回の事例も過去の報告などを参考に創作したものであり,患者氏名,病歴,病院名など実在の事例ではないことをお断りしておく.
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