エラーに学ぶ医療安全・8
改善策の立案―尿検体の取り違い事例
河野 龍太郎
1
,
筑後 史子
2
,
田村 光子
2
1自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター
2自治医科大学附属病院臨床検査部
pp.926-930
発行日 2013年8月15日
Published Date 2013/8/15
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1542103510
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はじめに
前回は，時系列事象関連図を見ながら問題点を抽出し，その問題点のなかで最も防止したい最終事象を筆頭に，背後要因関連図を作成した．今回は，その背後要因関連図を使って，いよいよ改善策の立案について考える．本稿では，分析の最終目標は業務の効率化やコストの低減であるため“改善”を用いたが，エラーやリスクに対しては“対策”を用いている．
なお，事例の詳細については第6，7回を参照いただくとともに，本事例が架空の事例であることをあらためてお断りしておく．
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