Rinsho Kensa Volume 57, Issue 6 （June 2013）

臨床検査 57巻6号（2013年6月発行）

エラーに学ぶ医療安全・6

時系列事象関連図の作成―尿検体の取り違い事例河野龍太郎 ¹ , 筑後史子 ² , 田村光子 ² ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部 pp.684-689

発行日 2013年6月15日 Published Date 2013/6/15

DOI https://doi.org/10.11477/mf.1542103451

PDF(1616KB)

はじめに

　前回，医療事故の分析にはImSAFERという手法が適していることを説明した．今回から検査室で起こりうるエラーを対象に，ImSAFERによる事例分析を行う．

　なお，本連載で扱う事例は過去の報告などを元に創作したものであり，患者氏名，病院名など実在の事例ではない．

基本情報

電子版ISSN 1882-1367 印刷版ISSN 0485-1420 医学書院

時系列事象関連図の作成―血液検体の取り違いにより再検査となった事例河野龍太郎 , 筑後史子 , 田村光子医学書院臨床検査
57巻 9号（2013年9月） pp.1035-1042
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背後要因関連図の作成─尿検体の取り違い事例河野龍太郎 , 筑後史子 , 田村光子医学書院臨床検査
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改善策の立案―尿検体の取り違い事例河野龍太郎 , 筑後史子 , 田村光子医学書院臨床検査
57巻 8号（2013年8月） pp.926-930
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背後要因関連図の作成―血液検体の取り違いにより再検査となった事例河野龍太郎 , 筑後史子 , 田村光子医学書院臨床検査
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改善策の立案―血液検体の取り違いにより再検査となった事例河野龍太郎 , 筑後史子 , 田村光子医学書院臨床検査
57巻 12号（2013年11月） pp.1522-1528
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