エラーに学ぶ医療安全・7
背後要因関連図の作成─尿検体の取り違い事例
河野 龍太郎
1
,
筑後 史子
2
,
田村 光子
2
1自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター
2自治医科大学附属病院臨床検査部
pp.798-804
発行日 2013年7月15日
Published Date 2013/7/15
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1542103478
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はじめに
前回，事例分析の鍵となる時系列事象関連図作成の手順を示した．今月は完成した時系列事象関連図をもとに背後要因関連図を作成する．
事象の詳細については前号を参照いただくとともに，本事例が架空の事例であることをあらめてお断りしておく．
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