改善策の立案―血液検体の取り違いにより再検査となった事例

はじめに

　第10回では，「血液検体の取り違いにより再検査となった事例」の問題点のなかから主要な5点について，分析レベル1「ワンポイントなぜなぜ」を利用し，背後要因の探索を行った．作成した背後要因関連図をもとに，自分なりの改善策案を考えることを課題としたが，よい案が浮かんだだろうか．

　なお本稿では，分析の最終目標はエラーの低減はもちろん，業務の効率化やコストの低減も含むため“改善”という用語を使用している．ただし，エラーやリスクに対しては直感的にわかりやすい“対策”という用語を使用する．また，事例の詳細は第9，10回を参照いただくとともに，本事例が架空のものであることをあらためてお断りしておく．