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Byoin Volume 73, Issue 7 （July 2014）

病院 73巻7号（2014年7月発行）

レポート【投稿】

事故調査委員会の運営手法の一例―ロンドン・プロトコルの方法論菊地龍明 ¹ , 後藤隆久 ² , 相馬孝博 ³ ¹公立大学法人横浜市立大学附属病院医療安全・医療管理学 ²公立大学法人横浜市立大学附属病院 ³公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院キーワード：事故調査 , ロンドン・プロトコル , 医療安全問題 , 寄与要因 Keyword: 事故調査 , ロンドン・プロトコル , 医療安全問題 , 寄与要因 pp.562-566

発行日 2014年7月1日 Published Date 2014/7/1

DOI https://doi.org/10.11477/mf.1541102821

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参考文献

要旨

　横浜市立大学附属病院で発生した医療事故に対して，医療安全管理室が中心となった院内での事故調査と，それに引き続き外部委員を加えた事故調査委員会による調査とが行われ，それぞれ報告書が作成された．後者の事故調査委員会では，ロンドン・プロトコルに基づき寄与要因の枠組みに沿って網羅的・系統的な分析を行った結果，より客観的な寄与要因の同定と対策立案が可能になった．さらに事故における本質的問題を定め，寄与要因との関連性を明確化したことにより，より具体的な対策案も示された．