切断術前・術後の理学療法

Physical Therapy before and after Amputation

はじめに

　小児においても，治療上の手段として，‘切断’が行なわれることが少なくない．これに加えて，先天性の四肢欠損，形成不全に対しても，切断に準じたリハビリテーションプログラムが組まれるため，理学療法士として，小児を扱う場合にも，成人と同様に，切断および義肢に対する知識が要求される．われわれは，当センター診療開始以来，表1のような10例の切断児を扱ってきた．このほかにも，先天性欠損などで義肢装着の時期を待っている症例，また四肢奇形を有し，切断の予定されている症例もかなりの数にのぼっている．以下，われわれの経験を中心に，小児切断のリハビリテーション，特に小児下肢切断術前術後の理学療法についてのべる．

　小児の最大の特殊性は‘成長’である．したがって，小児切断においても，これをまず念頭におき，切断のみならず，心身の成長とこれに伴う諸問題に十分な考慮を払わねばならない．成長についで，小児の場合，その両親特に母親に対する配慮も忘れてはならない．両親・家族以外の人たち，主として学校関係の教師・学友などにも切断児に対する理解を求めたい．理学療法士として，これら切断児を取りまく人々への啓蒙の一端を担うものである．治療のためとはいえ切断は，四肢の欠損を人為的に作るのみでなく，その結果として日常の不自由，作業能力の低下，想像に絶する心理的打撃など，多くの問題を生じさせる．このことと，前述の小児の特殊性をあわせて考えると，切断の高位・時期・訓練プログラム・義肢の処方と装着させる時期（年齢）などについて，成人とは異なった多くの注意が要求される．

　切断高位の決定に際して，骨の長径成長に関与する骨端線部はできるだけ温存し，全長を長く残すようにする．たとえば，成人ならば大腿骨骨幹部での切断が考えられるような症例でも，小児の場合は，大腿骨遠位骨端部を残し，更に，他の条件が許せば，膝離断を行なうことが望ましいとさえいわれている（Lambert），しかし，義足の面から考えると，必ずしも賛成しがたい．

　次に切断の時期について考えてみたい．外傷・腫瘍・血管障害による切断例の多い成人では，切断の時期はあまり問題とならないのに対し，小児の場合，先天異常の治療上切断が行なわれる場合は，とくにその時期，すなわち，‘何時切断すべきか’が大きな問題となる．切断の適応があっても，切断を何時行なうべきかは，症例によって異なってくる．患児自身が判断できるような年齢まで待って，その意思によって時期を決定することもひとつの考え方であろう．しかし，われわれの症例で2歳までに切断した例（図1-a，b，c）では，下腿切断であったためもあろうが，実に器用に義足をはきこなしている．このようなこどもを見ると，醜く変形した下肢を持って成長するよりも，むしろ，早期に切断し，適切な義足を与えた方が幸せとも思える．両親は，ほとんど早期切断を希望する．

　また，下肢の変形から二次的に股関節の障害，代償性の脊椎側彎症などを生ずるおそれのある時は，早い時期に切断にふみ切らざるを得ない．

　切断の時期と関連して，義足を処方する時期も考慮しなくてはならない．年長児の場合は，一連のプログラムの中でその時期を設定していけばよいが，切断手術を要しない先天性欠損の場合や，1歳以前に早期切断が行なわれる場合は，運動発達とあわせて，10-12か月に最初の義足が処方される．このことは，乳幼児の心理的発達・ボディ・イメージの見地からもたいせつである．

　義足の処方について，学童期以後は，成人と同じ原則（図2）に従ってよい．幼児期には，やはり特別な考慮が必要である．先にのべたように，できるだけ長い断端が作られていれば下腿義足の場合，軟ソケットを活用して，いわゆるtotal contact式の義足を装着させることもできる．足部は小児では果関節を必要とせず，SACH足またはゴム足でよい．

　大腿義足の場合，高位としては，吸着式ソケットの適応域であっても，実用長の上では，成人よりはるかに短かいため，さし込み式ソケットを用いることもある．また，膝接手を用いて遊動膝にするか，膝固定式の棒義足にするかも，年齢との関係上，難問のひとつである．実際にこの点で悩まされている症例もあるが，原則的には，なるべく早く遊動膝にする努力を払うべきであろう（図3）．

　小児の義足で，不適合を生じやすい部分はソケットよりも，むしろ長さである．このため，小児の義足は簡単に延長できるような構造が望ましい．

　次に理学療法の実際についてのべる．