こんなときに困る一般医の糖尿病診療―プライマリ・ケアの現場から見えてくるもの

What is a situation which is embarrassed by the general practitioner in diabetes care ?

Case 1

スルホニルウレア（SU）薬二次無効と足潰瘍のために専門医へのコンサルテーションを勧めたが，病妻の介護を理由に拒否した64歳男性

　59歳で検診にて高血糖を指摘されたため，地域の基幹病院を受診して糖尿病と診断された．初診時より増殖網膜症を合併しており，眼科に入院して光凝固療法が施行された．退院後は食事療法とオイグルコン内服による治療を受けていたが，糖尿病外来の主治医に「厳格な食事療法を守ることができなければ，経口薬を処方することはできない」と言われたことを契機に受診を中断した．61歳のときに，両足底の鶏眼を自分でかみそりを用いて削ったために，感染を起こして当院を受診した．当院でオイグルコン5 mg/日の処方を再開したところ，HbA_1Cは6.5～7.0％にコントロールされていたが，約半年前からオイグルコン10 mg/日まで増量してもHbA_1Cが9％以上になりSU薬二次無効が疑われた．同じ頃から両足底の鶏眼は潰瘍化して処置が必要な状態となった．教育入院を前提とした糖尿病専門医への受診を勧めたが，患者は「脳梗塞後に寝たきりとなった妻の介護があるので，どうしても入院はできない．足の潰瘍もここで消毒をしてもらえればそれで良いし，それ以外の治療はやってほしくない」と強い拒否を示した．そこで専門医へのコンサルテーションは延期とし，キーパーソンである長男の嫁と面談したところ，患者の妻が倒れてから食事療法ができなくなり，アルコールの量も増えていたことが判明した．家族の協力により，1,600 kcalの食事の徹底と禁酒を行ったところ，数カ月後にはHbA_1Cは6.5～7.0％のレベルに戻り，足潰瘍の悪化も止まった．