グラム染色で菌がみえない呼吸器感染症

症例：60歳女性, ADLは自立.

主訴：呼吸苦.

【現病歴】前日に内科定期外来を受診し，とくに変わりはなかった．しかし翌日に悪寒と呼吸苦が出現したため，救急車にて救急外来を受診した．患者の居住地ではインフルエンザが流行していたが，本人はワクチンを希望せず，接種していなかった．胸痛はなし．

【既往歴】糖尿病（HbA_1c 7.0）と慢性心房細動（心エコーでは駆出率0.4）で内科通院. 白内障術後で眼科通院. アレルギーなし．内服薬；経口血糖降下薬（SU薬）とワーファリン^®．

【生活歴】現在禁煙しているが1年前まで喫煙1箱/日．機会飲酒．

【身体所見】身長155cm，体重78kg．バイタルサイン；血圧150/100mmHg，脈拍140/分（不整），呼吸数28/分，体温37.2℃，SpO₂ 91％（室内気）．全身状態；起座呼吸にて不良．頭頸部；貧血・黄疸なし，内頸静脈怒張あり．胸部；喘鳴（wheeze）を呼気に聴取, 湿性ラ音（crackle）なし．心音；不整，心雑音なし．腹部；平坦軟，圧痛なし．背部；CVA（肋骨脊椎角）叩打痛なし．四肢；下腿浮腫軽度あり．

【検査所見】血液検査；WBC 11,000/μl，Hb 11.7g/dl，Hct 37.4％，Plt 174×10⁴/μl，Na 141mEq/l，K 4.0mEq/l，Cl 103mEq/l，BUN 12mg/dl，Cr 0.6mg/dl，Glu 174mg/dl，AST 31IU/l，ALT 32IU/l， CRP 0.5mg/dl，トロポニンT陰性．

胸部X線；心拡大と肺うっ血あり（図1）．心電図；心房細動あり．ST変化なし.

【来院後経過】急性心不全と考え，血管拡張薬と利尿薬静注を開始し入院させた．病棟に上がり体温を測定すると39.2℃に上昇し，黄色痰を喀出したため，喀痰塗抹と鼻腔インフルエンザ抗原を調べた.

喀痰グラム染色；多核白血球（PMN）2＋，菌なし（図2）．

喀痰抗酸菌染色；抗酸菌陰性．

鼻腔インフルエンザ抗原検査；A，Bとも陰性．