免疫抑制剤導入後にEBV関連のぶどう膜炎，リンパ増殖性疾患が疑われた強膜炎の1例

A case of scleritis with suspected Epstein-Barr virus related uveitis or lymphoproliferative disorder following the administration of immunosuppressants

要約　目的：関節リウマチ（RA）に伴う強膜炎に対して腫瘍壊死因子（TNF）α阻害薬を導入し，サイトメガロウイルス（CMV）やエプスタイン・バーウイルス（EBV）関連の眼内炎症を呈した症例を報告する。

症例：69歳，女性。

所見と経過：RAを契機に発症した左強膜炎に対しステロイド内服・局所注射で症状の再燃と眼圧上昇を繰り返し，強膜菲薄化が進行したためアダリムマブ（ADA）を導入したところ，左強膜炎は軽快したが虹彩炎を発症した。前房水からCMV-DNAが検出され，CMV虹彩炎と診断し，バルガンシクロビル内服とガンシクロビル点眼により消炎を得た。半年後に左虹彩炎が再発，前房蓄膿とびまん性硝子体混濁を伴い，前房水からEBV-DNAが検出された（8.36×10⁵copies/ml）。EBV関連ぶどう膜炎と診断して抗ウイルス薬を再開したが，眼内炎症はいったん軽快した後に再燃し硝子体混濁が悪化した。診断治療目的に硝子体手術を行ったところ，硝子体液からもEBV-DNAが検出され（4.00×10⁵copies/ml），細胞診では少数の異型リンパ球がみられた。EBV関連のリンパ増殖性疾患/リンパ腫が疑われADAの中止を検討したが，眼内炎症を制御できないまま全身の日和見感染を生じ敗血性ショックで死亡した。

結論：TNFα阻害薬導入の際には，全身だけでなく眼局所においても日和見感染症やリンパ増殖性疾患の可能性を念頭に置かなければならない。

Abstract　Purpose：To report a case of refractory intraocular inflammation post the administration of tumor necrosis factor-alpha inhibitor for scleritis associated with rheumatoid arthritis.

Case：A 69-year-old woman.

Findings and Clinical Course：Continued relapse of scleritis after application of systemic and local corticosteroid gradually resulted in scleral thinning. The additional administration of adalimumab helped control the scleritis；however, slit-lamp examination showed iritis, and polymerase chain reaction（PCR）of the aqueous humor revealed cytomegalovirus（CMV）associated iritis. Systemic valganciclovir and ganciclovir eye drops were successful in complete remission of the iritis, but diffuse vitreous opacity and hypopyon appeared after six months of discontinuation. PCR of the aqueous humor amplified the Epstein-Barr virus（EBV）-DNA, which indicated EBV associated uveitis. Iridocyclitis was temporarily relieved with the same anti-viral agents mentioned above；however, vitreous opacity worsened significantly. A biopsy of the vitreous body revealed high copies of EBV-DNA. Cytological examination from the vitreous specimen showed a small number of atypical lymphocytes. EBV associated lymphoproliferative disorder or lymphoma was suspected；however, the patient died of septic shock caused by systemic opportunistic infection.

Conclusion：While administering immunosuppressants, it is important to keep in mind not only systemic but also intraocular opportunistic infection and lymphoproliferative disorder.