介護老人保健施設における超高齢者の看取りの現状と看護の実際—認知症や複雑な病態へのアセスメントと意向を紡ぐ多職種協働

Current Practices and Challenges in End-of-Life Care for the Very Older Adults in Health Care Facilities for the Elderly Requiring Long-Term Care—Multidisciplinary Collaboration Integrating Assessment and Preferences in Dementia and Complex Conditions

Ⅰ．はじめに

　介護老人保健施設（以下，老健施設）は，要介護高齢者の多様なニーズに対応し，入所サービスに加え短期入所療養介護，通所リハビリテーション，訪問リハビリテーションなどの居宅サービスを提供し，主に心身の機能回復や活動の向上を図り，在宅復帰および在宅療養支援を目標とした介護保険施設である（図1）．

　2009年の介護報酬改定で「ターミナルケア加算」が新設され，在宅復帰から看取りまで施設機能の多様化が法的に求められるようになった．2024年の改定では，加算期間の延長や報酬単価が引き上げられるなど，2025年問題に向けて「看取りへの対応強化」が老健施設の重点項目として示された．

　看取りにあたっては，「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（厚生労働省，2018）などに沿った取り組みが求められる．医療・ケアの方針決定において，高齢者が自らの意思をその都度伝えられるよう支援し，意思を伝えられない場合には意思を推定しうる者（家族や信頼できる者）との対話を重ねるアドバンス・ケア・プランニング（advance care planning；ACP）の推進が強調されている．方針決定の際には，本人・家族，医師，看護師，介護士，リハビリテーション（以下，リハ）職，管理栄養士，支援相談員などが連携し，合意形成を踏まえた意思決定を基本とする．このように，近年，老健施設は看取りの場として，体制の充実とスタッフの資質向上が重要になっている．