傍脊椎ブロックがうまくいかない

■症例1

68歳の男性。身長169cm，体重108kg。右上葉肺癌に対し，ロボット支援胸腔鏡下肺葉切除術が予定された。既往歴に重喫煙歴（40本×43年）と狭心症がある。狭心症に対し，8か月前に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が施行され，アスピリンとプラスグレルを内服中であったが，循環器内科医との協議によりアスピリンのみ継続して手術が行われることとなった。麻酔は，全身麻酔と持続胸部傍脊椎ブロックparavertebral block（PVB）を予定した。

　全身麻酔導入後，患者を左側臥位としプレスキャンを行った。第4肋間にプローブを当て，肋間アプローチによる穿刺を試みたが，横突起と壁側胸膜はかろうじて描出できたものの，内肋間膜の描出は不明瞭であった（図1）。Tuohy針を横突起外側に進めてから，生理食塩液を3mLほど注入したら，ぼんやりと壁側胸膜が腹側に下がったようにみえたので，カテーテルを挿入したところ，カテーテル先端が針先を越えたあたりで，血液がポタポタと垂れてきた。

さて，あなたならどうする？