シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方
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シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方

筆頭著者 寺沢 匡史 (編著) 明石医療センター 薬剤科 南山堂 電子版ISBN 978-4-525-98319-2 電子版発売日 2019年12月2日 ページ数 254 判型 B5 印刷版ISBN 978-4-525-70661-6 印刷版発行年月 2019年11月

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書籍・雑誌概要

薬歴・指導記録で重要なことは「人に伝わる」記録であることです.さらに「簡潔で」「わかりやすく」書く必要もあります.書き方の理論やルールにこだわり,悩んだり振り回されてはいけません.POSやSOAPはツールとして使いやすいようにアレンジしましょう.本書はその秘訣を盛り込んだ,新人からベテランまでお役立ていただける一冊です.

目次

第1章 記録の書き方 ~POSとSOAPの基礎~
 臨床薬剤業務とPOS
 指導記録とSOAP
 薬剤師のアセスメント
 情報の収集
 患者の問題点の抽出
 問題解決に向けた計画
 オーディット(監査・修正)


第2章 記録の書き方 ~実践編~
 初回面談
 退院時指導の記録
 小児(親への指導)
 ハイリスク薬の指導記録
 複数の薬学的問題点へ対応
 オピオイド服用患者の指導記録
 病棟薬剤業務の記録
 短期入院患者への関わりと指導記録
 医薬品情報の情報共有
 外来化学療法における記録
 入院前の常用薬の確認と中止薬の指導
 外来患者への指導と記録


第3章 指導記録についてのQ&A 10
Q1 患者と話した「S」のまとめ方のコツを教えてほしい
Q2 話ができない患者の「S」はどのように記載するのでしょうか?
Q3 アセスメントの書き方のコツを教えてほしい
Q4 薬剤師のしたこと(行動)はどこに入れますか?「A」に入れているのですが…
Q5 SOAPを記載するときに「A/P」というようにアセスメントとプランを一緒に書いても構いませんか?
Q6 同じ処方がずっと続いているときの指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q7 注射(点滴)のみの処方時の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q8 ハイリスク薬(「薬剤管理指導料1」の算定)の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q9 薬剤管理指導料の算定に関係のない、処方内容の確認、処方提案、他職種との会話はどのように記録を残せばいいのでしょうか?
Q10 指導記録のフォーマットに,問題点「#」を書くところがないのですがどうすればよいでしょうか?


第4章 指導記録のAudit

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