書籍・雑誌概要

「スチュワードシップ」（医療資源を適正に使用することで、次世代に医療が持続可能な環境を残す組織的な営み）は抗菌薬だけの話ではありません。臨床判断全般に関わっています。現代医療は「足し算」の医療。問題があれば、検査や薬などを足し、治療を進めます。ただ、医師の働き方改革、抗菌薬適正使用、高齢化社会、医療費抑制などが注視され、特に社会保障制度の在り方は重要と考えられています。このような時代的要請のもと、医療現場では「何を足すか」だけでなく、「何を引くか（控えるか）」という判断も求められるようになりました。そこで、医療資源の考え方・向き合い方（＝医療の引き算）について、海外での実践例や文献的考察を交えながら、医療現場におけるスチュワードシップを紹介します。医療の質を維持しながら、限られた資源（時間、人材、薬剤、検査、病床など）を適切に使うための考え方が面白いほどわかります！

目次

序文

第1章　引き算の医療としてのスチュワードシップとは
1　私とスチュワードシップの出合い
進路に悩んだ学生―研修医時代
出会いに導かれて感染症科医に
無駄な医療の撲滅に目覚めて

2　そもそもスチュワードシップとは何か
いまや環境問題だけでなく金融業界にも及ぶ概念
医療におけるスチュワードシップの始まり
抗菌薬スチュワードシップとそうでないものの境界線
スチュワードシップとChoosing Wiselyの違いは
なぜスチュワードシップが組織的な介入なのか

3　スチュワードシップの御利益
なぜ「感染制御部」が「管理部門」なのか？
感染対策には診療報酬、病院にとっては「買い」

4　スチュワードシップの実際（前編）－抗菌薬適正使用チームの奮
ASTと主治医のすれ違い
抗菌薬の使用許可制
使用許可制の問題点
代替手段としての抗菌薬の使用届出制
使用許可制・届出制の裏で増える代替抗菌薬の使用

5　スチュワードシップの実際（後編）―行動経済学を生かした工夫
細菌検査室通いのすすめ
ASTにおける臨床検査技師の役割
人間の行動変容を促す間接的な方法
薬剤感受性報告の最適化

6　不適正な医療を測定することの難しさ―広域抗菌薬を例に
広域抗菌薬か、狭域抗菌薬かクイズ
世界保健機関（WHO）によるAWaRe分類
AWaRe分類の問題点
AWaRe分類以外の基準

7　AIはスチュワードシップを担えるか
感染症科医の稀少性
感染症科医を人工知能（AI）で代替できるか
ChatGPTには何が足りないのか
AIを医療現場で使う上での問題点

第2章　引き算の医療の実践①：抗菌薬のスチュワードシップ
1　急性気道感染症
「風邪に抗菌薬は不要」を患者さんにどう納得してもらうか
普通感冒なのか、そうでないのか
「のど型」で絶対に見逃してはいけない疾患群
「はな型」代表の急性副鼻腔炎は抗菌薬が必要な症例も
「せき型」……超多忙な外来で肺炎を見分けるコツ
「頑固さから自由になること」こそ医師が学ぶ意義

2　急性下痢症
診断エラーが生じやすい急性胃腸炎
急性胃腸炎に抗菌薬を使う例外的状況
旅行者下痢症でも抗菌薬は必須でない

3　皮膚軟部組織感染症
意外に難しい蜂窩織炎の診断
蜂窩織炎の誤診パターン
炎症反応だけでは分からない
蜂窩織炎の誤診を減らす炎症以外の着眼点

4　尿路感染症
無症候性細菌尿の定義とその周辺
無症候性細菌尿はありふれている
無症候性細菌尿に抗菌薬を使う時―例外の熟知が大切
無症候性細菌尿に対する抗菌薬スチュワードシップ

5　嫌気性菌カバーの適正性
嫌気性菌カバーの今昔
なぜ余計な嫌気性菌のカバーがよくないのか
誤嚥性肺炎で嫌気性菌をカバーするべきか
腹腔内感染症で嫌気性菌をカバーするべきか

6　抗菌薬アレルギーの脱ラベル化
薬剤副作用がアレルギーなのか否かで対応が随分異なる
バンコマイシン輸注反応とアレルギーを区別せよ
真のペニシリンアレルギーは意外に少ない
ペニシリンアレルギーと誤認すると何が問題か
アレルギー誤認対策には詳細なカルテ記載が重要

7　抗菌薬アレルギーの脱感作
代替薬を考えてもどうにもならない状況
抗菌薬の選択肢が一つに収束する代表的状況―妊娠中の梅毒
ペニシリン脱感作療法とその仕組み
ST合剤に対する脱感作療法
結核治療薬に対する脱感作療法

8　周術期抗菌薬
周術期抗菌薬は「術後24時間まで」でも長い？
周術期抗菌薬の延長投与による実害
周術期抗菌薬の投与期間に例外はあるのか
手術未満の処置でも抗菌薬投与期間を短縮

9　歯科処置前の予防的抗菌薬
口の中の細菌数は糞便に匹敵
抗菌薬の予防的投与が必要な歯科処置
歯科処置時の感染性心内膜炎の基礎疾患別リスク
歯科処置時の予防的抗菌薬は狭域抗菌薬で可
歯科領域における抗菌薬スチュワードシップの課題―80％が不適正使用か

10　術後熱の鑑別診断と対処法
術後熱は広範な概念
術後熱の自然経過
術直後の発熱でも注意すべき感染症
バイオマーカーは術後熱の鑑別診断に有用か

11　細菌感染症の再発予防の抗菌薬
抗菌薬をやめるのが怖い？
蜂窩織炎の再発予防
尿路感染症の再発予防
誤嚥性肺炎の再発予防

12　ST合剤による感染症予防
救急外来でよく遭遇する用途不明の処方
なぜニューモシスチス肺炎予防にST合剤なのか
ST合剤は他の感染症も予防するのか
ST合剤の副作用は多彩
ST合剤スチュワードシップの可能性
その副作用は本当にST合剤「アレルギー」？

13　抗真菌薬スチュワードシップ
年に1回は診る真菌感染症
侵襲性カンジダ症治療におけるガイドライン不遵守
抗真菌薬の不適正使用
抗真菌薬スチュワードシップ、最短の道はコンサルト
バイオマーカーを活用する方法には罠がある―東大病院でも80％が不適正使用

14　抗ウイルス薬スチュワードシップ
抗ウイルス薬スチュワードシップとは
サイトメガロウイルスと臓器移植の話
移植患者さんに対するバルガンシクロビル
アシクロビルも不適正使用されがちか

第3章　引き算の医療の実践②：診断のスチュワードシップ
1　不適正な診断プロセスを放置する弊害
検査カスケードという問題
診断スチュワードシップとは何なのか
診断スチュワードシップの具体例

2　血液培養
菌血症の検査前確率が大切
血液培養検査の不適正使用による実害
血液培養のフォローは必要か
血液培養スチュワードシップの試み

3　尿培養・ドレーン排液培養
尿路感染症の診断検査の階層構造
尿定性検査の問題点
Reflex urine cultureという方策
尿培養スチュワードシップの実際
検体採取の方法も重要

4　喀痰培養
喀痰検体の質が重要
低質喀痰での培養検査
良質喀痰での培養検査が抗菌薬の適正使用に直結
「熱・即・培」、再び―ナンセンスなことばかり
喀痰PCR検査の台頭

5　表面膿培養
膿検体の採取方法
表面膿スワブ培養は本当にダメなのか
表面膿スワブ培養結果の制限付き報告

6　便培養
さらば、無駄な便培養
便培養検査の適応
微生物検査室では何が行われているか
便培養スチュワードシップの実例

7　Clostridioides difficile 検査
Clostridioides difficile 検査結果の解釈
CD検査の不適正使用
CD検査スチュワードシップ

8　真菌検査スチュワードシップ
そもそもなぜβ-Dグルカンが役に立つのか
検査カスケード：検査前確率を無視した診断プロセスの顛末
不適正使用の横行する非培養真菌検査
真菌検査スチュワードシップ介入の実際

第4章　引き算の医療の実践③：スチュワードシップの非感染症分野への応用
1　非感染症分野にも見られる不適正医療
患者さんを危険に晒さなければ許されるわけではない
非感染症における診断スチュワードシップ

2　モニター管理
バイタルサインのモニター過剰
不要になった段階でモニターを外す
バイタルサイン以外のモニターも過剰な可能性

3　絶食・補液
絶食・補液に思いやりを
不適正な絶食・補液管理がまかり通ると危惧されること
検査前の絶食がどこまで必要か
術前の絶食はどこまで必要か
誤嚥性肺炎に対する絶食・補液

4　心臓検査
ルーチンの検査では結果確認を忘れがち
入院時にルーチンで実施する心電図検査は妥当か
その症状や所見に対する心電図検査は妥当か
胸痛を訴える患者さんの経過観察入院
心臓超音波検査も過剰に実施されている可能性

5　甲状腺機能検査
セットオーダーも不適正検査の温床か
入院患者さんに対する不適正な甲状腺検査
甲状腺スチュワードシップの実際

6　凝固検査と腫瘍マーカー
救急外来での凝固スチュワードシップ
術前の凝固検査の適応
術前の凝固スチュワードシップ
不適正な腫瘍マーカー検査
無駄だらけの血液検査

7　画像検査
日本のCT大国化は進歩と呼べるのか
外傷診療における頭部CTや頚椎X線
腰椎穿刺前の頭部CT
超音波検査とCTの同時利用

8　留置デバイス
カテーテル関連血流感染症を完封する唯一の方法
カテコラミンのためだけに中心静脈カテーテルを使わない
転院調整のために中心静脈カテーテルが過剰使用されていないか
末梢静脈カテーテルの交換を定期的に行うべきか
尿道カテーテルも不必要に留置されていないか

9　降圧薬
降圧と転倒の天秤
厳格な血圧管理を何歳までするべきか
入院中に生じた高血圧症を治すべきか
血圧高値に驚いて救急外来を受診する高齢者

10　抗血小板薬・抗凝固薬 前編
ボケ防止の抗血小板薬
入院患者さんに対してルーチンで深部静脈血栓症予防策を講じるか
フットポンプや下大静脈フィルターも不適正使用に注意

11　抗血小板薬・抗凝固薬 後編
クリニカルイナーシャ
心房細動で抗凝固薬を使っている患者さんへの抗血小板薬

12　制酸薬
プロトンポンプ阻害薬の見えづらい副作用
PPIの不適正使用
ストレス潰瘍予防が不要になるとき
PPIスチュワードシップ

13　睡眠薬
ポリファーマシーといえば睡眠薬
睡眠薬を処方する以前の問題として「安直な原発性不眠症の診断」
実際に睡眠薬をどう減らしていくか
せん妄に対する抗精神病薬

14　その他の薬剤
スタチンによる一次予防
アナフィラキシーに対するステロイド
インスリンのスライディングスケール
「やせ薬」―SGLT-2阻害薬やGLP-1受容体作動薬の不適正使用

15　処置前投薬と輸血
パリンブリッジ
処置前の出血性合併症予防
輸血用血液製剤の適正使用

コラム
情報を読む時の心がけ
INSPIRE 試験
本当に最初から「正解」を選ばないといけないのか
日本における風邪に対する抗菌薬処方の実情
オンライン診療での気づき
どうしても感染症の再発予防に抗菌薬を使いたい主治医
ピンチはチャンス―ただし、期間限定
好中球減少症における尿所見
移植患者さんでのスチュワードシップにおける悩み
研究者目線でのスチュワードシップの悩み
電子カルテがダウンした日
監査とフィードバックの重要性
正しさだけで人は動かない
診断基準と過剰診断
法制度に対する医師の無知が招く患者負担
ナッジの位置づけ

おわりに
索引
著者プロフィール