書籍・雑誌概要

★2024年診療報酬改定と最新の審査基準に完全準拠させ，大幅に加筆を加えてリニューアルした最新2024-25年版‼

★「保険診療」のルールと範囲，「保険審査」「指導」の実際，「診療報酬点数表」の構造──を明快に解説した“ガイドライン”全27章‼

★実際の診療・請求事例ごとに，なぜ査定減点・指導されるのかを，確かな医学的根拠と審査規定に基づいて明快に解説しています。

★支払基金医療顧問（保険審査委員）を務め，医療現場と審査・指導現場を熟知した著者が，医学的エビデンスに基づいて書き下ろした，日本で唯一の「保険診療ガイドライン」と呼べる貴重な１冊‼

★医師や看護師など医療スタッフのための「保険診療ガイドライン」として，医事部門のための「保険請求マニュアル」として，必須の１冊。医師・医事・看護師研修等のテキストとしても最適です‼

目次

第１編　保険診療・請求・指導の基本ルール
第１章　国民皆保険制度は医療者のためになっているか？
１　国際社会の新たな共通目標（UHC）と持続可能性（SDGs）
２　医療関連の法律は憲法第25条に基づく
３　療養の給付と契約診療とは
４　健康増進と予防は保険診療の対象ではない
５　診断・治療・機能回復・緩和医療は保険診療の対象
６　複雑きわまる医療保険制度
７　生活保護法（生保）と「支払い可能な費用」
８　保険診療の約束事と当局指導監査
９　「診療の一般的方針」
10　「転医及び対診」「診療に関する照会」「施術の同意」
11　「診療の具体的方針」
12　診療報酬改定
第２章　新時代の診療体系
１　データヘルス改革による「保険医療記録共有」とは
２　遠隔診療はこれでよいのか
３　オンライン診療はどうなっていくのか
４　人工知能（AI）診療に任せてよいか
５　電子カルテに支配されていないか
６　混合診療は許されるか
７　特定看護師の医療行為
第３章　電子カルテとレセプトの連動は療担規則に従順か？
１　レセコンの特性と運用上の留意点
２　電子カルテ運用上の留意点
３　書式と添付書類
４　問題指向型カルテ（POMR）の作成
５　診療内容のデータベース化とその利活用
第４章　レセ審査をパスするために保険医はどんな点に注意すべきか？
１　レセプト審査の方式
２　保険医の義務と診療報酬支払いの条件
３　保険診療の禁止事項
４　レセプトの記載要領
５　基本診療料の請求
６　特掲診療料の請求
７　レセプト審査，審査返戻，再審査請求
第５章　審査機関と厚生局の関係と指導のポイント
１　厚生労働大臣・厚生局と審査機関の関係
２　指導・監査とは
３　行政指導のポイント

第２編　保険診療・請求・指導対策――実践の手引き
第１章　2022年診療報酬改定の概要
１　医療機能や患者状態に応じた入院医療の評価
２　外来医療の強化，機能分化
３　質の高い在宅医療・訪問看護の確保
４　新興感染症等に対応できる医療提供体制
５　不妊治療の保険適用
６　情報通信機器を用いた診療に係る評価
第２章　初・再診料算定の落とし穴はどこにあるか？
１　初・再診料
２　初・再診料の時間外などの加算，時間外対応加算と夜間・早朝等加算
３　外来診療料
４　外来管理加算
５　地域包括診療加算
６　初・再診料算定上の留意点
７　初・再診料の指導のポイント
第３章　入院基本料・特定入院料における見落としはないか？
１　入院基本料
２　入院基本料等加算
３　特定入院料
４　短期滞在手術等基本料（短手）
５　入院基本料・特定入院料算定上の留意点／指導のポイント
６　入院基本料等加算算定上の留意点／指導のポイント
７　特定入院料の指導のポイント
８　短期滞在手術等基本料の指導のポイント
第４章　DPCの計略を勝ち抜くには
１　DPCの国家計略
２　制度の概要
３　診療報酬算定方法
４　DPC係数による評価・調整
５　その他の取決め事項
６　出来高算定
７　DPCの問題事例
８　DPC算定上の指導のポイント
第５章　医療従事者の実力は医学管理料で十分に評価されているか？
１　医学管理の評価
２　問題事例と対応等
３　医学管理料算定上の留意点
４　医学管理料の指導のポイント
第６章　在宅医療における注意点とは？
１　在宅医療の評価
２　問題事例と対応等
３　在宅患者診療・指導料算定上の留意点／指導のポイント
４　在宅療養指導管理料算定上の留意点／指導のポイント
５　在宅療養指導管理材料加算など算定上の留意点／指導のポイント
第７章　検体検査料算定上の注意点とは？
１　検体検査の診療報酬
２　検体検査の問題事例
３　検体検査料算定上の留意点／指導のポイント
第８章　生体検査料算定上の注意点とは？
１　生体検査の診療報酬
２　生体検査の問題事例
３　生体検査料算定上の留意点／指導のポイント
第９章　画像診断算定上の注意点とは？
１　画像診断の診療報酬
２　画像診断の問題事例
３　画像診断算定上の留意点／指導のポイント
第10章　投薬料算定上の留意点とは？
１　投薬の診療報酬
２　投薬の問題事例
３　投薬の留意点／指導のポイント
第11章　注射料算定上の留意点とは？
１　注射の診療報酬
２　注射の問題事例
３　注射の留意点／指導のポイント
第12章　リハビリテーション料算定上の留意点とは？
１　リハビリテーションの診療報酬
２　点数表における「リハビリ」
３　リハビリの問題事例
４　リハビリ料算定時の留意点
５　リハビリの指導のポイント
第13章　精神科専門療法算定上の留意点とは？
１　「精神科専門療法」の診療報酬
２　点数表における「精神科専門療法」
３　精神科専門療法等の問題事例
４　精神科専門療法等の留意点
５　精神科専門療法等の指導のポイント
第14章　処置料算定上の留意点とは？
１　処置の診療報酬
２　処置の問題事例
３　処置算定上の留意点
４　処置の指導のポイント
第15章　手術料算定上の留意点とは？
１　手術に関する診療報酬
２　一般外科の問題事例
３　手術（一般外科以外）の問題事例
４　手術の算定上の留意点
５　手術の指導のポイント
第16章　輸血料の算定上の留意点とは？
１　輸血と療担規則・診療報酬
２　輸血の問題事例
３　輸血料算定上の留意点
４　輸血の指導のポイント
第17章　麻酔料の算定上の留意点とは？
１　麻酔の診療報酬
２　麻酔の問題事例
３　麻酔の算定上の留意点
４　麻酔の指導のポイント
第18章　病理診断の算定上の留意点とは？
１　病理診断の診療報酬
２　病理診断の問題事例
３　病理診断算定上の留意点
４　病理診断の指導のポイント
第19章　放射線治療の算定上の留意点とは？
１　放射線治療の診療報酬
２　放射線治療の問題事例
３　放射線治療算定上の留意点／指導のポイント
第20章　老健施設入所者診療料の算定上の留意点とは？
１　老健施設入所者への診療料
２　入所者の診療料，給付調整に関連する問題事例
３　老健施設入所者診療料算定上の留意点／指導のポイント
４　施設入居時等医学総合管理料算定上の留意点
第21章　不定愁訴と検査
１　不定愁訴の鑑別に関する診療報酬
２　不定愁訴に関連する問題事例
３　不定愁訴と検査の算定上の留意点
４　不定愁訴の検査と指導のポイント
第22章　適正な診療と適正な請求を行うために
１　適正な診療・請求のために
２　診療と連携算定上の留意点／指導のポイント
３　食事療養の留意点／指導のポイント
４　特定保険医療材料料の留意点／指導のポイント
５　治験等保険外併用療養の留意点／指導のポイント
６　最後に

索引