書籍・雑誌概要

本書は臨床実習に臨む学生を主な対象に，診療録の記載法，プレゼンテーション（症例報告）の仕方を解説した入門書。「診療録は何のために書くのか」，「診療録には何を書くのか」などといった初歩的な内容を１つ１つ丁寧に取り上げ，具体例を交えながらわかりやすくまとめている。
　今回の新シリーズ刊行にあたり，新規項目として「電子カルテの使い方・書き方」，「セミナーでのプレゼンテーション」を追加。さらに，昨今重要視される「個人情報保護法」の章を新たに設けることで，内容を充実化させた。これから臨床実習に臨む学生に向けた必携の１冊。

目次

I　診療録とは　酒巻哲夫
　■診療録は何のために書くのか
　　　診療録の管理について
　　　　診療録の表紙作成は管理の第一歩 ／日々の診療と管理について ／保管と貸し出しについて　
　　　わかりやすく信頼性のある診療録，質の高い診療
　　　　記録の質について／診療録を書くことは診療のプロセスを助け，質の高い診療につながる　
　　　診療録はどのように活用されるか
　　　　チーム医療／インフォームド・コンセントと診療録の開示　／臨床研究の資料としての診療録　
　■診療録には何を書くのか
　　　診療録表紙にある患者さんの基本情報
　　　　患者さんを特定するための情報：氏名，性別，年齢，生年月日，住所／連絡先を特定するための基本情報：自宅の電話番号，職場の電話番号／保険診療に必要な情報：医療保険と公費負担／傷病名：開始日，終了日と転帰　
　　　診療の記録はどのようなものか
　　　　記載されたことのみが患者さんに提供された医療と判断される　
　　　書いてはならないことはあるか
　■これからの診療録はどうなるか
　　　診療録の変化の道程
　　　これから問題となること
　　　　カルテ開示に耐える記録／保存期間の延長と記録の内容／記載者の変化　
　■電子カルテの使い方，書き方
　　　急速に普及する電子カルテ
　　　ログインとログアウト，利用の基本
　　　記事の登録，訂正と真正性
　　　電子カルテの範囲，医師法24 条（記載の義務，保存の義務）
　　　日々記録は簡略でも，折々にしっかりした要約（サマリー）を
　　　データに対する注意義務
　　　チーム医療としての意識
　　　不要不急の患者情報へのアクセスは禁止
　　　患者情報の個人的保有についての問題
　　　コンピュータ・ウイルスに対する注意義務
　　　外来での診療態度
　■診療録と法律
　　　なぜ診療録を書かなければならないのか
　　　医師の義務と診療録
　　　守秘義務と診療録開示
　　　証拠保全
　■診療録と情報開示
　　　診療録の開示とは
　　　診療録開示の手順
　　　開示の申請者について
　　　開示において注意すべきこと
　　　開示請求を受け付けることについての広報
　　　診療録記載についての教育
　　　レセプトの開示とは
　　　インフォームド・コンセントとの関係
　　　診療録を共有しながらの医療
　■この章のまとめ
　
II　個人情報保護法を知る　阿部好文　
　■個人情報保護法とは
　　　個人情報保護法ができるまで
　　　個人情報保護法制の全体像
　　　個人情報の定義
　　　個人情報取扱事業者とは
　　　個人情報とプライバシーの関係
　■個人情報保護法と医療機関のとるべき対応
　　　個人情報保護法の適用範囲
　　　　事業者の範囲／事業者の義務事項と努力事項　
　　　医療機関が実施すべきこと
　■個人情報保護法と診療録記載・プレゼンテーション
　　　診療録のあつかい
　　　プレゼンテーションでの注意点
　　　症例を学会で発表するとき
　　　患者・利用者の個人情報を研究に利用する場合
　■この章のまとめ
　
III　診療録を記載する　坂本浩之助　
　■主訴を記載しよう
　　　主訴とは
　　　主訴を書こう
　■現病歴を記載しよう
　　　現病歴とは
　　　現病歴を書こう
　　　実際にはどのように記載するのか
　■既往歴を記載しよう
　　　既往歴を書こう
　■家族歴を記載しよう
　　　家族歴とは
　　　家系図を書こう
　■社会歴を記載しよう
　　　社会歴を書こう
　■システムレビューを活用しよう
　　　システムレビューとは
　　　システムレビューを行う
　■身体所見を記載しよう
　　　身体所見の記載とは
　　　身体所見を記載しよう
　■この章のまとめ
　
IV　POMRを使いこなそう　阿部好文　
　■POMRのどこが優れているのか
　　　POMR の生い立ちと現状
　　　POMR の基本精神
　　　診断の過程を明確にするPOMR
　　　医学生の教育に有効なPOMR
　■問題（プロブレム）をたてよう
　　　何が問題（プロブレム）になるか
　　　1つの疾患の症状を複数の問題に分けることもある
　　　プロブレム・リストができたらauditを受ける
　　　問題の番号と日付のつけかたには決まりがある
　　　問題は一度決めたらそれで終わり，ではない
　　　既往歴が全部非活動性問題（inactive problem）ではない
　　　一時的プロブレム・リストをうまく使おう
　　　プロブレム・リストは毎日点検する
　■初期計画を書こう
　■毎日の記録はSOAPで書こう
　　　SOAP 形式とは
　　　プロブレム・リストに対応させて書く
　　　SOAP 形式を工夫する
　　　経過一覧表
　■退院時要約はとても重要だ
　■この章のまとめ
　
V　病名をつける　阿部好文　
　■病名をつける
　　　病名とは
　　　病名の記載
　　　病名の変更
　　　国際疾病分類（疾病および関連保健問題の国際統計分類）ICD
　
VI　上手なプレゼンテーションを身につけよう　阿部好文　
　■なぜプレゼンテーションが大切なのか
　■症例検討会で用いる正式なプレゼンテーション（formal case presentation）の仕方
　　　　主訴／現病歴／システムレビュー／既往歴・常用薬・アレルギー／家族歴／社会歴と嗜好／身体所見／検査所見／まとめと考察　
　■チーム回診で使う短いプレゼンテーション
　■セミナーでのプレゼンテーション
　　　プレゼンテーションの準備
　　　プレゼンテーションの全体像
　　　わかりやすいスライドの作成法
　　　プレゼンテーションの仕方
　　　まとめ
　■トレーニング法
　■プレゼンテーションベからず集
　　　早口にならないようにする
　　　単調にならないように，メリハリをつけて
　　　発音は明瞭に
　　　途中で遮られることを恐れない
　　　無意味に長いプレゼンテーションをしない
　　　省略できるものまで言わない
　　　明らかでないことはそのまま述べる
　　　プレゼンテーションの目的を忘れるな
　■この章のまとめ
　　　英文カルテで使用される略語
　　　索引