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≪新・基礎臨床技能シリーズ≫

診療録の記載とプレゼンテーションのコツ

診療録の記載とプレゼンテーションのコツ
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≪新・基礎臨床技能シリーズ≫

筆頭著者 酒巻 哲夫(編著) 阿部 好文(編著) 坂本 浩之助 (著者)

メジカルビュー社

電子版ISBN

電子版発売日 2022年12月19日

ページ数 152

判型 B5

印刷版ISBN 978-4-7583-0077-3

印刷版発行年月 2009年3月

DOI https://doi.org/10.18885/9784758300773

書籍・雑誌概要

本書は臨床実習に臨む学生を主な対象に,診療録の記載法,プレゼンテーション(症例報告)の仕方を解説した入門書。「診療録は何のために書くのか」,「診療録には何を書くのか」などといった初歩的な内容を1つ1つ丁寧に取り上げ,具体例を交えながらわかりやすくまとめている。
 今回の新シリーズ刊行にあたり,新規項目として「電子カルテの使い方・書き方」,「セミナーでのプレゼンテーション」を追加。さらに,昨今重要視される「個人情報保護法」の章を新たに設けることで,内容を充実化させた。これから臨床実習に臨む学生に向けた必携の1冊。

目次

I 診療録とは 酒巻哲夫
 ■診療録は何のために書くのか
   診療録の管理について
    診療録の表紙作成は管理の第一歩 /日々の診療と管理について /保管と貸し出しについて 
   わかりやすく信頼性のある診療録,質の高い診療
    記録の質について/診療録を書くことは診療のプロセスを助け,質の高い診療につながる 
   診療録はどのように活用されるか
    チーム医療/インフォームド・コンセントと診療録の開示 /臨床研究の資料としての診療録 
 ■診療録には何を書くのか
   診療録表紙にある患者さんの基本情報
    患者さんを特定するための情報:氏名,性別,年齢,生年月日,住所/連絡先を特定するための基本情報:自宅の電話番号,職場の電話番号/保険診療に必要な情報:医療保険と公費負担/傷病名:開始日,終了日と転帰 
   診療の記録はどのようなものか
    記載されたことのみが患者さんに提供された医療と判断される 
   書いてはならないことはあるか
 ■これからの診療録はどうなるか
   診療録の変化の道程
   これから問題となること
    カルテ開示に耐える記録/保存期間の延長と記録の内容/記載者の変化 
 ■電子カルテの使い方,書き方
   急速に普及する電子カルテ
   ログインとログアウト,利用の基本
   記事の登録,訂正と真正性
   電子カルテの範囲,医師法24 条(記載の義務,保存の義務)
   日々記録は簡略でも,折々にしっかりした要約(サマリー)を
   データに対する注意義務
   チーム医療としての意識
   不要不急の患者情報へのアクセスは禁止
   患者情報の個人的保有についての問題
   コンピュータ・ウイルスに対する注意義務
   外来での診療態度
 ■診療録と法律
   なぜ診療録を書かなければならないのか
   医師の義務と診療録
   守秘義務と診療録開示
   証拠保全
 ■診療録と情報開示
   診療録の開示とは
   診療録開示の手順
   開示の申請者について
   開示において注意すべきこと
   開示請求を受け付けることについての広報
   診療録記載についての教育
   レセプトの開示とは
   インフォームド・コンセントとの関係
   診療録を共有しながらの医療
 ■この章のまとめ
 
II 個人情報保護法を知る 阿部好文 
 ■個人情報保護法とは
   個人情報保護法ができるまで
   個人情報保護法制の全体像
   個人情報の定義
   個人情報取扱事業者とは
   個人情報とプライバシーの関係
 ■個人情報保護法と医療機関のとるべき対応
   個人情報保護法の適用範囲
    事業者の範囲/事業者の義務事項と努力事項 
   医療機関が実施すべきこと
 ■個人情報保護法と診療録記載・プレゼンテーション
   診療録のあつかい
   プレゼンテーションでの注意点
   症例を学会で発表するとき
   患者・利用者の個人情報を研究に利用する場合
 ■この章のまとめ
 
III 診療録を記載する 坂本浩之助 
 ■主訴を記載しよう
   主訴とは
   主訴を書こう
 ■現病歴を記載しよう
   現病歴とは
   現病歴を書こう
   実際にはどのように記載するのか
 ■既往歴を記載しよう
   既往歴を書こう
 ■家族歴を記載しよう
   家族歴とは
   家系図を書こう
 ■社会歴を記載しよう
   社会歴を書こう
 ■システムレビューを活用しよう
   システムレビューとは
   システムレビューを行う
 ■身体所見を記載しよう
   身体所見の記載とは
   身体所見を記載しよう
 ■この章のまとめ
 
IV POMRを使いこなそう 阿部好文 
 ■POMRのどこが優れているのか
   POMR の生い立ちと現状
   POMR の基本精神
   診断の過程を明確にするPOMR
   医学生の教育に有効なPOMR
 ■問題(プロブレム)をたてよう
   何が問題(プロブレム)になるか
   1つの疾患の症状を複数の問題に分けることもある
   プロブレム・リストができたらauditを受ける
   問題の番号と日付のつけかたには決まりがある
   問題は一度決めたらそれで終わり,ではない
   既往歴が全部非活動性問題(inactive problem)ではない
   一時的プロブレム・リストをうまく使おう
   プロブレム・リストは毎日点検する
 ■初期計画を書こう
 ■毎日の記録はSOAPで書こう
   SOAP 形式とは
   プロブレム・リストに対応させて書く
   SOAP 形式を工夫する
   経過一覧表
 ■退院時要約はとても重要だ
 ■この章のまとめ
 
V 病名をつける 阿部好文 
 ■病名をつける
   病名とは
   病名の記載
   病名の変更
   国際疾病分類(疾病および関連保健問題の国際統計分類)ICD
 
VI 上手なプレゼンテーションを身につけよう 阿部好文 
 ■なぜプレゼンテーションが大切なのか
 ■症例検討会で用いる正式なプレゼンテーション(formal case presentation)の仕方
    主訴/現病歴/システムレビュー/既往歴・常用薬・アレルギー/家族歴/社会歴と嗜好/身体所見/検査所見/まとめと考察 
 ■チーム回診で使う短いプレゼンテーション
 ■セミナーでのプレゼンテーション
   プレゼンテーションの準備
   プレゼンテーションの全体像
   わかりやすいスライドの作成法
   プレゼンテーションの仕方
   まとめ
 ■トレーニング法
 ■プレゼンテーションベからず集
   早口にならないようにする
   単調にならないように,メリハリをつけて
   発音は明瞭に
   途中で遮られることを恐れない
   無意味に長いプレゼンテーションをしない
   省略できるものまで言わない
   明らかでないことはそのまま述べる
   プレゼンテーションの目的を忘れるな
 ■この章のまとめ
   英文カルテで使用される略語
   索引

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