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「卓越したジェネラリスト診療」入門

複雑困難な時代を生き抜く臨床医のメソッド

「卓越したジェネラリスト診療」入門
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筆頭著者 藤沼 康樹 (著)

医学書院

電子版ISBN 978-4-260-65354-1

電子版発売日 2024年6月10日

ページ数 292

判型 A5

印刷版ISBN 978-4-260-05354-9

印刷版発行年月 2024年5月

DOI https://doi.org/10.11477/9784260653541

書籍・雑誌概要

ガイドラインじゃ解決できぬ臨床課題に答えるエキスパートジェネラリストのメソッド集
 
 マルチモビディティ、下降期慢性疾患、複雑困難事例、心理・社会的問題、未分化健康問題…。現代の臨床医は外来で、ガイドラインや医学的知識だけでは太刀打ちできない、さまざまな患者・家族の健康問題に直面する。そんな時、医師として、どう考え何ができるか? 日本のプライマリ・ケアと家庭医療学を牽引してきた著者が、そのメソッドを開示し“新たな医師像”を提示した。藤沼康樹氏の現時点での集大成、待望の単著。

目次

はじめに
  プライマリ・ケア外来の一般要件
  プライマリ・ケア外来の「独自性」
  「卓越したジェネラリスト診療(EGP)」とは

第I章 プライマリ・ケア外来の一般要件
 1 「臨床診断」の技芸
  病院の一般外来とは異なる“診断戦略”が必要なワケ
  危険な疾患を除外する方法
  プライマリ・ケア独自の「事前確率の見積もり」
  プライマリ・ケアに多い「診断の遅れ」
  「診断エラー」を防ぐ方法
  12の診断エラー経験と12のパール
  重大疾患を除外したあとは
  医学的診断がつかない場合
 2 「外来診療」を構造化する
  時間をかければいいわけではない
  病棟・救急外来との違い
  「かかりつけ医」機能をもつ外来とは
  まず「アジェンダ」をつくる
  アジェンダを「1患者10分」で達成する10の手順
  「患者中心の医療の方法」による時短
  「家庭医療」ができる外来をデザインする
  「半予約制」のススメ
 3 「家族」を診る方法
  なぜ「家族(family)」を診るか
  診療ツールとしての「家族図」
  現代の「家族問題」と家族図
  「家族療法」の可能性
  家族を「構造的」に診るためのポイント
 4 外来診療におけるクリニカル・スキルズ
  「身体診察」の4つの意義
  身体診察に関する私的パール集
  「子ども」のかぜ
  「大人」のかぜ
  「高齢者」のかぜ
  「禁煙外来」を成功させる4つの認識
  「私はこれでタバコをやめました」
 5 プライマリ・ケアにおける「治療学」
  Doctor as Drug──診断=治療である
  プライマリ・ケアにおける8つの「治療法」
  「処方」の原則
  私のパーソナルドラッグ40
  リアシュアランス:「安心」を導く7つのフレーズ
  “クローズド・クエスチョン”から始めよ
  シンプルな精神療法(カウンセリング)のエッセンス
  “医学的には必要ない点滴”の治療的意義
  診療所における注射
  小外科処置をどこまでやるか
  物理療法の“心理的”効果
  鍼灸・マッサージの意外な可能性

第II章 卓越したジェネラリスト診療の実践
  「ジェネラリスト」の専門性とは何か?
 1 なぜ「卓越した」ジェネラリスト診療か
  「問題が何かわからない(未分化健康問題)」という問題
  従来型の診断・治療のパラダイムが使えない
  「意識変容」に不可欠なunlearning
  時代が求める“新たな医師像”
 2 医学的治療が問題解決にならない場合:「病い」へのアプローチ
  「病い」にアプローチする4つの道筋
  ①FIFE:「共感」ではなく、患者にとっての意味を知る
  F:feelings(感情)
  I:ideas(概念)
  F:functions(生活機能)
  E:expectations(医療への期待)
  ②ライフヒストリーの聴取:治療を拒否する患者へのアプローチ
  ライフヒストリー聴取の実際
  ライフヒストリーを引き出す3つのトリガー質問
  ③健康生成論に基づく診療:患者の“強み”に注目する
  疾患ではなく「健康」に直接アプローチする臨床的方法
  ④解釈学的医療:患者の「主体/自己」を対象とする
  ジェネラリズムは「身体化された主体」を対象とする
  患者の「主体/自己」を支える「一貫性」(ルーチン)と「エンゲージメント」
 3 「患者中心」の診断推論
  一般的な診断推論(仮説演繹型)との違い
  “無限”の問題空間を扱う
  「帰納的採集」と「トリガー・ルーチン」
  患者と協同で行う「アブダクション・アプローチ」
  “演繹的に考える癖”から脱する方法
  「患者中心のプロブレムリスト」をどうつくるか?
 4 「複雑困難事例」へのアプローチ
  あなたのストレス・陰性感情も徴候です
  ①“複雑な状態”を表現する用語やコンセプトを使う
  ②患者の「creative capacity」を同定・援助する
  ③“インフォーマルなリソース”も使う(社会的処方)
  ④「チーム力の向上」もアウトカムと考える
 5 「マルチモビディティ」へのアプローチ
  コモビディティとは違う
  マルチモビディティはなぜ問題か?
  ためしにガイドラインどおりにやってみると…
  「治療負担」のマネジメントを起点に
  複雑な介入法とシンプルなポイント
  マルチモビディティへの介入における7つのパール
 6 「下降期慢性疾患」へのアプローチ
  “下降期”でもできることはある
  下降期慢性疾患の5つの構造的特徴
  下降期慢性疾患へのアプローチの実践例
 7 診察室から地域への“水路”としての「社会的処方」
  「孤独」や「寂しさ」につける薬はないのか?
  患者の“居場所”と“出番”をつくる「テーマ・コミュニティ」
  診察室とテーマ・コミュニティをつなぐ「リンク・ワーカー」
  「患者」としてみることと「生活者」としてみることの“中間”を行く
  日本における「社会的処方」の課題
  社会的処方の理論的根拠となる「社会関係資本」
 8 プライマリ・ケアにおける「回復」の構造
  それは本当に「治療効果」か?
  「回復」を構成する6つの性質
  回復が生じやすい環境「ヒーリング・ランドスケープ」
  回復に関わる「患者」の4つの側面

第III章 卓越性を支える「チーム」と「教育」
 1 地域医療における「チームワーク」
  個別に仕事を行う時代は終わった
  「統合ケア=多職種協働」ではない
  チームワークの「促進因子」と「阻害因子」
  「阻害因子」としての医師
  「医師誘発性困難事例」
  介護(施設)vs看護(病院)
  異文化感受性発達モデル
  チーム内の「異文化≒多様性」を活用する方法
 2 「振り返り(省察)」と実践をつなぐ方法
  “きれいごと”では「振り返り」にならない
  「振り返り」をする前に認識しておきたい4つのこと
  「振り返り」をする時に意識しておきたい6つのこと
  後悔から「省察」へ
  たとえば「告知」の事前アドバイス
  事後に「自分のこと」も振り返る
  不確実性に向き合う「省察的実践家」
 3 ジェネラリストの教育・生涯学習
  「一般外来研修」での教え方の枠組み
  「外来ケースカンファレンス」の方法
  「病院」で使える家庭医療の教育コンテンツ
  「病院」の複雑困難事例へのアドバイス
  価値転倒をもたらす「レクチャー」の方法
  “サブカル”も教材になる
  価値観の幅を広げるトレーニング
  「正解がないこと」を教えるための事例集

おわりに
 これからのジェネラリスト診療
  “コロナ禍”があぶり出したプライマリ・ケアの本質的役割
  「気候変動」は健康問題だ
  長い医師人生をどう生きるか?
  新たな時代を肯定的に生き抜くための6つのアドバイス
  最後に改めて「卓越したジェネラリスト診療」とは何か?
  「卓越したジェネラリスト診療」への4つのステップ

索引