呼吸器ジャーナル 69巻4号 (2021年11月発行)

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特集　呼吸器救急と呼吸管理

序文田中　竜馬 69巻4号 , 2021年11月 , pp.466-467

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　若手医療者が急性期呼吸器疾患の患者を診療する機会は多い．咳嗽や胸痛，呼吸困難といった症状で呼吸器疾患の患者が外来や救急室を受診することはよくあり，また全身倦怠感や意識障害といった非特異的な症状で発症することも稀ではない．今回の特集では，初期治療に携わる医療者を対象に，日頃診ることの多い呼吸器疾患についてまとめる．

　呼吸というと「肺」と考えるかもしれないが，それだけではない．私たちが息を吸うためには，中枢神経からの呼吸刺激が脊髄と末梢神経を介して呼吸筋を動かし，胸腔内を陰圧にすることで，気道を通して空気が肺に送り込まれるという一連の流れをすべて正常に行う必要がある．そのため，薬物過量摂取のような中枢神経の抑制や，高位の脊髄損傷，脊髄前角細胞を障害し人工呼吸器の発展とも密接に関わりのあるポリオ，Guillain-Barré症候群のような末梢神経の障害，重症筋無力症のような神経筋接合部の疾患，筋ジストロフィーのような筋肉の疾患，後側彎症のような胸壁の疾患，気胸や胸水のような胸腔の疾患，上気道閉塞や喘息のような気道の疾患は，すべて正常な呼吸のメカニズムを障害して，呼吸不全の原因になる．もちろん，肺炎や肺水腫といった肺の病気から呼吸不全になることもある．これらはいわゆる「外呼吸」と呼ばれるプロセスだが，さらに，酸素を循環させて組織で利用できるようにする「内呼吸」も正常に行われている必要がある．一酸化炭素中毒やシアン化物中毒ではこの段階が障害される．このように呼吸不全の原因は多岐にわたる．

Ⅰ．急性期呼吸器疾患の見方

急性期呼吸器疾患での身体診察宮川　峻 69巻4号 , 2021年11月 , pp.468-477

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Point

・3つのstepに分けて診療していく．

・1st stepは，バイタルサインを評価して緊急性を判断するステップ．

・2nd stepは，全身を評価しつつ疾患のあたりをつけるステップ．

呼吸器急性疾患での検査（画像）中島　幹男 69巻4号 , 2021年11月 , pp.478-487

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Point

・「診断」だけでなく「除外」に使えるという考え方をもつ．

・鑑別すべき疾患や時間的猶予によって適切な画像検査は変わる．

・画像検査の選択にあたっては，「どのくらいの時間・侵襲で，何が診断できて，何が否定できるのか」を常に考える．

・急性呼吸不全を画像だけで診断しようとしない．

呼吸器急性疾患での検査（画像以外）木村　圭一 69巻4号 , 2021年11月 , pp.488-494

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Point

・呼吸器疾患救急では，採血や尿検査，心電図，パルスオキシメーターなども有用なので活用しよう．

・検査が患者の診断や重症度判定に役立つかどうかよく考えてからオーダーしよう．

・モニターを過信せず，身体所見などと合わせて総合的な判断をしよう．

Ⅱ．呼吸器急性疾患　各論

気胸小林　岳彦 69巻4号 , 2021年11月 , pp.496-503

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Point

・気胸はコモンな疾患であるが，マネージメントに難渋することも多く，奥深い疾患である．

・近年の臨床研究では，より侵襲性が低いアプローチの報告がある．

急性肺塞栓金城　紀与史 69巻4号 , 2021年11月 , pp.504-514

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Point

・病歴・診察所見・リスク因子を用いて肺塞栓の検査前確率を想定し，診断のための検査を適切に使い分ける．

・肺塞栓の治療は抗凝固療法が柱だが，血行動態の不安定な患者では血栓溶解療法などを考慮する．

上気道狭窄・閉塞前田　陽平 , 細川　清人 69巻4号 , 2021年11月 , pp.517-525

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Point

・上気道狭窄は上気道閉塞の一歩手前の病状であり，早急なマネジメントが必要となる．

・SpO₂の低下は上気道狭窄から閉塞に至るまで生じないことも多い．

・外科的気道確保についてトレーニングの機会があれば受けることを勧める．

喘息発作田中　希宇人 69巻4号 , 2021年11月 , pp.526-533

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Point

・喘息発作は喘鳴を伴った呼吸困難が特徴である．

・喘息以外の疾患の可能性を常に念頭に置き診療に当たる．

・発作強度は呼吸困難の程度で判定し，治療を検討する．

・ステロイド薬の急速な点滴は発作を悪化させることがあるので注意する．

COPD急性増悪籾　博晃 69巻4号 , 2021年11月 , pp.534-539

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Point

・COPD急性増悪とは，安定期の治療の変更を要する症状変化である．

・病歴，理学所見，検査所見などから急性増悪の原因を診断し，適切な治療を行う．

・薬物療法ではABCアプローチ（抗菌薬，気管支拡張薬，副腎皮質ステロイド）を行い，それぞれの薬剤の適応は症例ごとに判断する．

・呼吸不全では酸素療法や人工呼吸を行うが，CO₂貯留よりも低酸素血症の是正を優先する．

肺炎喜舎場　朝雄 69巻4号 , 2021年11月 , pp.540-547

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Point

・診断：市中肺炎では，半数前後で喀痰の喀出が得られず，体調の変化を問診と画像などから捉えることが重要である．

・重症度評価：患者のバイタルサイン，家庭内での介護体制，呼吸不全や循環動態の状況などに応じてケアの場所を決定する．

・初期治療：肺炎の原因となる病原微生物を念頭に置いて，自施設の抗菌薬の感受性を鑑みて初期治療の薬剤を選択する．

喀血西原　昂 , 石川　秀雄 69巻4号 , 2021年11月 , pp.548-555

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Point

・日本では，少なくとも年間約14,000人が喀血で入院していて，「慢性気道感染症」「肺癌」「特発性喀血症」がその原因疾患の大半を占めている．

・大量喀血の初期対応は難しく，日頃の準備とチームプレーが重要である．初期対応の最重要事項は気道確保であり，片肺挿管やブロッカー留置もマスターしたい．

・気管支動脈塞栓術（BAE）は止血術の第一選択で安全性・有効性ともに優れる．しかし日本の喀血入院患者のうちたった8.4%しかBAEは実施されておらず，大半が止血剤投与のみで経過観察されているという現状がある．

肺水腫杉本　匡史 69巻4号 , 2021年11月 , pp.556-563

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Point

・肺水腫を心原性肺水腫，非心原性肺水腫（混合型，透過性亢進型）の3つに分ける．

・血圧は肺動脈楔入圧，肺毛細血管圧，肺動脈拡張期圧の順で高くなる．

・心原性は肺動脈楔入圧の上昇，混合型は肺毛細血管圧の上昇を伴う．

胸水倉原　優 69巻4号 , 2021年11月 , pp.564-569

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Point

・胸水は，片側胸水と両側胸水に分けて考える．

・胸水穿刺は必須であり，Lightの基準などを用いて滲出性か漏出性かを診断する．

・胸腔ドレーンを挿入する場合，上方に向けて入れないように配慮する．

一酸化炭素中毒，シアン化物中毒早川　桂 69巻4号 , 2021年11月 , pp.570-576

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Point

・一酸化炭素（CO）は酸素の運搬障害により組織低酸素を引き起こす．またシアン化合物は細胞内酸素利用障害による低酸素を引き起こす最も代表的なものであり，呼吸不全を診る者としてはその病態を理解しておきたい．

・smoke inhalationでは一酸化炭素中毒およびシアン化物中毒を起こす．

間質性肺炎急性増悪根井　雄一郎 69巻4号 , 2021年11月 , pp.578-587

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Point

・間質性肺炎の急性増悪は1カ月以内の急速な経過で呼吸困難・画像所見の悪化を認める予後不良の病態である．

・間質性肺炎急性増悪に対してはステロイドパルス療法を中心とした薬物療法を行う．

・間質性肺炎急性増悪患者の呼吸管理は人工呼吸器などの侵襲的呼吸管理を行うこともあるが，最近はHFNCの割合が増えつつある．

・間質性肺炎急性増悪をみたときは，誘因となった病態の管理も同時並行で行う．

急性低酸素性呼吸不全福田　陽佑 , 内田　嘉隆 69巻4号 , 2021年11月 , pp.589-594

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Point

・「コモン」と「クリティカル」を意識して初期対応にあたる．

・「酸素化」と「換気」に分けて病態を理解する．

・「気管挿管の適応か否か」を迅速に判断する．

高二酸化炭素性呼吸不全角　謙介 69巻4号 , 2021年11月 , pp.596-604

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Point

・慢性呼吸不全患者における高二酸化炭素は，夜間睡眠中に少しずつ進行する．

・高二酸化炭素の治療にはNPPV・HFNC・IPPVがある．患者の病態その他の状況を踏まえて，最適の治療法を選択する．

Ⅲ．呼吸器急性疾患への呼吸療法

低流量酸素，HFNC，NPPV 櫻谷　正明 69巻4号 , 2021年11月 , pp.605-613

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Point

・低流量酸素やHFNCは吸入酸素濃度が患者の呼吸によって変化しうる．また，NPPVのほうがHFNCよりも高い陽圧をかけることができる．

・NPPVやHFNCを行う前に，原因疾患と重症度から治療失敗リスクを考え，ハイリスク患者は気管挿管をすぐに行うことができる環境で管理する．

・初期評価は1〜2時間で行い，必要な気管挿管が遅れないようにする．

人工呼吸器基本太田　浩平 69巻4号 , 2021年11月 , pp.614-621

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Point

・A/Cモードを主として，自発呼吸の程度によってPSVモードなど使用する．

・1回換気量は予測体重を算出して10ml/kg（PBW）を超えないようにする．

・目標SpO₂ 92〜96%として，酸素濃度は可能な限り低くする．

人工呼吸器各論田原　慎太郎 , 池田　覚 , 小野　雄一郎 69巻4号 , 2021年11月 , pp.622-630

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Point

・Do no harmの原則に従い，基本的な肺保護換気設定を知り，遵守する．

・胸郭運動と呼吸器グラフィックスを注視し，規則的で安楽な呼吸を維持する．

・基本的な肺保護換気戦略を適応できない病態を知る．

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目次 69巻4号 , 2021年11月 , pp.464-465

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奥付 69巻4号 , 2021年11月 , pp.636

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基本情報

呼吸器ジャーナル
69巻4号
(2021年11月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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Ⅱ．呼吸器急性疾患 各論

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