日本腎不全看護学会誌 21巻2号 (2019年8月発行)

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【実践報告】

意思決定後も揺れ動く患者の気持ちに寄り添う看護のあり方高井　奈美 21巻2号 , 2019年8月 , pp.70-75

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I．はじめに

　透析看護の対象となる患者は，慢性腎臓病（以下，CKDと略す）患者が主であり，そのうち，慢性維持透析療法を受けている患者は，2017年末で33万人を超えている（日本透析医学会統計調査委員会，2018）．患者は，透析療法に至るまでの経過のなかで，蛋白尿の発現によるCKDの診断から，腎不全保存期，透析導入期といったさまざまな病期を過ごす．また，病期を過ごすなかで，症状や疾患の管理，合併症やその重症化予防のために，疾患と折り合いをつけながら生活をしている．

　CKD患者は，この療養調整では，疾患を管理するために，日々意思決定を繰り返しながら，今までの生活様式を変更したり修正したりしながら暮らしている．そのなかで，特に大きな意思決定として，腎代替療法の選択があげられる．これには，延命治療の選択といった倫理的課題が多く含まれている．病期が長期にわたる慢性疾患の特徴は，患者個人のライフスタイルに大きく影響することから，治療法の選択は患者やその家族に対し苦渋の選択を迫ることになる．そのため，生活を看る看護師には，患者が疾患とともに歩んできた経過や想いを尊重し，患者がその人らしく過ごしていけるための意思決定を，場と状況に応じて支える役割が求められている．

　近年では，CKD患者の治療選択場面に携わる医療者には，情報共有＝合意モデル（shared decision making：以下，SDMと略す）を用いた意思決定支援が推奨されている．SDMは，患者・家族と医療者が共同して質の高い医療・治療法を決定していくコミュニケーションプロセスの1つである．患者・家族が，自身のニーズや価値観，疾患をもちながら生きる想いなどの情報を提供し，医療者と患者・家族は互いのもっている情報を共有し，患者にとって最適な治療法を決定していくコミュニケーションプロセスの1つである（中山，2016；清水，2002，2015）．これによって，医療者は患者・家族の今までの生き方を尊重し，患者がその人らしく病いとともに生活するための支援が可能となる．しかし，SDMを用いたCKD患者の意思決定への支援に関する実践報告は少ない．

　今回，治療法選択後も自身の選択に心が揺れ動く患者と出会った．患者は，自身の生活や生き方に合った治療法を選択したものの，さまざまな環境要因により自己の決断に自信がなくなり治療法を変更しようとしていた．この意思決定へのかかわりをとおし，患者が意思を決定するプロセスに看護師がどのようにかかわればよいか，患者の意思を支えるために患者が大切にしている価値や想いを尊重する支援とは何かを学ぶ機会を得た．この事例をつうじて，年々増加傾向にあるCKD患者の意思決定を支援するにあたり，看護師をはじめとした医療チームの倫理的姿勢を考える機会としたい．

【DLN事例報告】

（看護実践）がん終末期にある透析患者の維持透析見合わせへの意思決定支援中谷　礼子 21巻2号 , 2019年8月 , pp.76-78

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I．はじめに

　透析患者の高齢化が進むなか，がんに罹患する透析患者とのかかわりも増えてきている．今回は，がん終末期を迎えた透析患者とのかかわりのなかで患者にとっての最善の治療が何かを考え，意思決定支援を行ったので報告する．なお，公表にあたっては個人が特定されないように配慮した．また，本人の逝去により同意を得ることができなかったため家族の同意を得た．

【その他（委員会報告）】

1．腎不全看護に携わる看護職の背景田村　幸子 , 原　元子 , 石井　俊行 , 中原　宣子 , 中尾　弘美 21巻2号 , 2019年8月 , pp.79-82

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I．はじめに

　透析療法に携わる看護師の背景については，本学会の前身である日本腎不全看護研究会が1994年に一度全国調査を実施し，「日本腎不全看護研究会アンケート調査結果─1994年現在」を会員に公表しているが，その後の全国調査は一度も実施されていない．本調査は，2009年11月，日本腎不全看護学会に統計調査委員会が発足し，その委員会が実施した初回の全国実態調査である．1994年の前回調査からは18年後にあたる2回目の全国調査となる．

　これまでは透析医療の医学的見地からの統計資料として，日本透析医学会統計調査委員会が毎年，全施設会員を対象に実態調査を実施し，「わが国の慢性透析療法の現況」を公表している．しかし，透析看護の見地からの全国統計資料はこれまでになく，透析看護の発展や施策の提言に貢献できる全国資料が渇望される状況にあった．統計調査委員会では，本学会のデータベースとしてまず必要と思われる「腎不全看護に携わる看護職の背景」「腎不全看護分野の看護職の就業状況」「透析患者のからだとこころと透析環境の実態」の3つのデータベースを作成するため，順次，全国調査を実施することにした．

2．腎不全看護分野の看護職の就業状況田村　幸子 , 原　元子 , 石井　俊行 , 中原　宣子 , 中尾　弘美 21巻2号 , 2019年8月 , pp.83-92

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I．はじめに

　本調査は，日本腎不全看護学会統計調査委員会が実施した第2回目全国実態調査である．第1回目調査では，「腎不全看護に携わる看護職の背景」を明らかにしたが，本調査では「腎不全看護分野の看護職の就業状況」に焦点をあてている．透析看護の発展や施策の提言に貢献するために，本学会のデータベースを作成することを目的とした調査である．

3．透析患者のからだとこころと透析環境の実態田村　幸子 , 岡　美智代 , 石井　俊行 , 原　元子 , 平松　美紀 , 宮下　美子 21巻2号 , 2019年8月 , pp.93-99

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I．はじめに

　本調査は，日本腎不全看護学会統計調査委員会が実施した第3回目の全国実態調査であり，「透析患者のからだとこころと透析環境の実態」に焦点をあてている．透析看護の発展や施策の提言に貢献するために，本学会のデータベースを作成することを目的とした調査である．

　日本透析医学会（2017）の「わが国の慢性透析療法の現況」によると，透析患者は33万4,505名にのぼり，長期透析患者，糖尿病性腎症患者ならびに高齢透析患者の増加により，身体面をはじめとして心理・社会面に関しても看護が対応すべき問題は複雑化している．透析患者のこのような種々の問題を解決するためには，臨床検査データに基づく医学モデルからのアセスメントだけではなく，患者の生活の全体像を把握することが重要である．日本看護協会（2015）の「2025年に向けた看護の挑戦，看護の将来ビジョン─いのち・暮らし・尊厳をまもり支える看護」の将来的ビジョンでも，「看護は，対象となる人々を，どのような健康状態であっても，人生を生きる一人の個人として総合的にみる．つまり“疾病”をみる『医療』の視点だけではなく，生きていく営みである『生活』の視点をも持って“人”をみることにその専門職としての価値をおく」としている．これは，透析看護においても同じであり，透析看護も透析患者を1人の個人として総合的にみる必要がある．そこで透析患者の日常生活，特にQOL（生活の質）に影響する身体・心理・社会面の実態を知るため，2017（平成29）年に全国実態調査を実施した．

　身体面では，山田他（2012）が指摘するように，透析患者の高齢化やADL（日常生活動作）の低下が問題になっていることに着目し，「虚弱」や「老衰」，「脆弱」を意味するフレイル（frail）について明らかにすることとした．また，慢性疾患をもつ人々のケアにおいて，慢性の痛みの存在に関心を寄せる重要性についてLubkin他/黒江（2002/2007）が記している．透析患者の場合においても痛みは問題となっており，痛みを中心にその他の身体症状についても明らかにすることとした．心理面では，厚生労働省（2010，2011）によると，社会全般でうつの増加が問題になっており，透析患者も例外ではないと考え，不安・うつについて明らかにすることとした．社会面とは一般的に個人を取り巻く他者や制度，医療環境などを指すが，透析患者の社会面としては，必ず接する透析施設の人的環境，施設に関する設備環境について明らかにすることとした．