日本内視鏡外科学会雑誌 12巻5号 (2007年10月発行)

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特集　囊胞性疾患と内視鏡下手術

〔エディトリアル〕各科にわたる囊胞性疾患に対応するために東原　英二 12巻5号 , 2007年10月 , pp.481

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　これまで日本内視鏡外科学会雑誌の特集は，臓器別の手術に関する特集が多く，各科に共通する特集としては技術認定制度，トレーニング・システム，手術器具，クリニカルパスなどの直接手術に関係のないものがあり，手術に関係するものとして血管損傷の対処法，癌のリンパ節郭清，手術既往患者の手術などがあった．

　囊胞性疾患は各臓器にあり，各々その特徴がある．囊胞性疾患について臨床各科を横断的にまとめて，特集として取り上げることは，各科にわたる疾患を取り上げる初めての試みとなっている．

―囊胞性肺疾患―原発性自然気胸に対する胸腔鏡下手術原口　秀司 , 小泉　潔 , 谷村　繁雄 , 平田　知己 , 平井　恭二 , 窪倉　浩俊 , 日置　正文 , 清水　一雄 12巻5号 , 2007年10月 , pp.483-491

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　要旨：自然気胸の手術件数は年々増加し，2004年に1万件を突破した．原発性自然気胸の手術が95％を占め，その約90％が胸腔鏡下に施行されている．胸腔鏡下ブラ切除術のみの術後再発率は4.1～17.4％で，従来の開胸手術の術後再発率より高い傾向があり，ブラの見落とし，ブラの不十分な切除，不十分な胸膜の癒着形成，術者の経験不足，ブラの新生などが再発の原因と考えられている．したがって，胸腔鏡下手術の場合には，ブラ切除術に加えて，胸膜癒着，臓側胸膜の肥厚を目的として，機械的，化学的胸膜癒着術，ステープルライン被覆術を含めたさまざまな付加処置が施行されるべきである．

―囊胞性縦隔腫瘍―気管支囊胞・心膜囊胞・胸腺囊胞に対する胸腔鏡下手術小田　誠 , 松本　勲 , 石川　紀彦 , 谷内　毅 , 村田　智美 , 古澤　高廣 , 渡邊　剛 , 原　祐郁 12巻5号 , 2007年10月 , pp.493-499

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　要旨：縦隔の囊胞性疾患は比較的稀な疾患である．造影CTスキャンやMRIにより，縦隔囊胞性疾患は術前にほぼ正確な診断ができるようになってきた．縦隔囊胞は比較的切除の容易なものから，周囲臓器との癒着などにより切除の難しいものまで手術の難易度はさまざまである．本稿では比較的頻度の高い気管支囊胞，心膜囊胞，胸腺囊胞について手術適応および胸腔鏡下手術の実際について述べた．これらの疾患に対して胸腔鏡下手術はよい適応であると考えられるが，手術は安全で低侵襲であることが要求される．

―囊胞性縦隔腫瘍―消化管囊胞（食道囊腫）に対する胸腔鏡下手術篠崎　浩治 , 白石　天三 , 小澤　壮治 12巻5号 , 2007年10月 , pp.501-508

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　要旨：囊胞性縦隔腫瘍の1つである食道囊胞は比較的稀な疾患である．囊胞による圧迫症状として，咳嗽などの呼吸器症状や嚥下障害などの消化器症状を主症状とする．診断にはCT検査，超音波検査，MRI検査が用いられるが，質的診断には超音波内視鏡検査が有用である．治療法は，無症状例であっても，外科的切除が原則となる．近年，胸腔鏡下の切除（video-assisted thoracic surgery：VATS）が行われ良好な成績を収めている．安全な手術操作野を得るために，術前の画像検査による腫瘍の主占拠部位の同定に基づくトロッカーの刺入位置の選択が必要となる．術中操作では，囊胞被膜の同定と愛護的な剝離操作を心掛け，食道筋層の損傷を避けることが最も重要である．

―囊胞性腹部疾患―肝囊胞性疾患に対する腹腔鏡下手術上野　真一 , 迫田　雅彦 , 久保　文武 , 樋渡　清司 , 立野　太郎 , 夏越　祥次 , 愛甲　孝 12巻5号 , 2007年10月 , pp.509-514

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　要旨：内視鏡下手術の対象となる肝囊胞性疾患としては，巨大化した単純性肝囊胞と成人性多発性肝囊胞（adult polycystic liver disease：以下，APLD）が挙げられる．本稿では，それらの症状，あるいは機能障害軽減のための腹腔鏡下開窓術について詳述した．腹腔鏡下開窓術は，（1）術前診断（囊胞性状や周囲組織との解剖学的関係）の重要性，（2）部位による開腹下との難易度の相違点やピットフォールを把握して行えば，開窓術そのものは比較的容易な術式であり効果も高い．また，APLDの場合には，効果発現のために腎機能も重要である．良性疾患でもあり，危険性を考慮に入れて一期的根治にかかわることなく，低侵襲性の恩恵を生かすことが重要である．

―囊胞性腹部疾患―膵囊胞性疾患に対する腹腔鏡下手術柴田　浩平 , 内田　博喜 , 甲斐　成一郎 , 太田　正之 , 北野　正剛 12巻5号 , 2007年10月 , pp.515-520

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　要旨：膵囊胞性疾患に対する腹腔鏡下手術の適応，手術手技，治療成績を膵囊胞性腫瘍と仮性囊胞に分けて示した．膵囊胞性腫瘍は，漿液性囊胞腫瘍，粘液性囊胞腫瘍，膵管内乳頭粘液性腫瘍が主要な疾患であり，良性や低悪性度の病変に対して腹腔鏡下膵体尾部切除を行っている．12例に施行し，術後合併症は1例に仮性囊胞を発症したが自然軽快し，癌の再発は認めていない．一方，膵仮性囊胞は，6週間持続する6cm以上の病変に対して腹腔鏡下囊胞胃吻合術を行っている．2例に施行し，術後合併症はなく，膵炎に関連した症状が改善した．膵囊胞性疾患の治療に際しては，術前診断を慎重に行い，過不足のない安全な手術を行うことが重要である．

―囊胞性婦人科疾患―囊胞性子宮腺筋症に対する腹腔鏡下手術北野　孝満 , 武内　裕之 , 地主　誠 , 黒田　恵司 , 小林　優子 , 熊切　順 , 菊地　盤 , 北出　真理 12巻5号 , 2007年10月 , pp.521-527

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　要旨：囊胞性子宮腺筋症はきわめて稀な子宮の囊胞性疾患の代表であり，発症年齢は20.7±4.6歳と若年女性に好発する．特徴的な症状は激烈な月経困難症であり，通常NSAIDsはあまり有効ではない．経腟超音波断層像やMRIにおいて，囊胞性腺筋症は肥厚した筋層の中に血腫を有する腫瘤像として描出される．囊胞性腺筋症は子宮内腔と連続性がなく，ほとんどが左右の子宮円靱帯起始部に認められる．囊胞性腺筋症を腹腔鏡下に摘出することは比較的容易であり，漿膜切開を加え，腫瘤を糸で牽引しつつ摘出する．摘出後の筋層は吸収糸で2～3層に連続縫合し，漿膜も吸収糸でインターロック縫合する．病理検索を行うため，摘出した腫瘤はダグラス窩から回収する．囊胞性腺筋症の組織所見は，内腔面に内膜腺と間質構造を有し，周囲筋層には子宮腺筋症組織を認める．症状や組織所見から，本症の発生機序は先天的なものと推定される．腹腔鏡下腫瘤摘出術により月経困難などの症状は劇的に改善し，術後の妊娠も可能である．

―囊胞性婦人科疾患―腹腔鏡下卵巣チョコレート囊胞摘出術内出　一郎 , 森田　峰人 12巻5号 , 2007年10月 , pp.529-534

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　要旨：近年，子宮内膜症患者の受診割合の増加に伴い，卵巣チョコレート囊胞を有する患者の割合も増加してきており，治療対象となる患者数も増加してきている．その中で低侵襲手術である腹腔鏡下手術は開腹手術に比べて圧倒的に有用であり，対象患者に対しては積極的に導入されるべきである．卵巣チョコレート囊胞に対する手術は，一見簡単にみえるが，子宮付属器周囲の癒着はほぼ必発であり，解剖や使用器具の特性，腹腔鏡下手術特有の鉗子操作方向の制限などについて十分な知識を得ていないと，手術操作が非常に危険になるということを熟知したうえで手術を行うべきである．

―囊胞性腎疾患―多発性囊胞腎・単純性腎囊胞に対する内視鏡下手術加藤　司顯 , 小田金　哲広 , 桶川　隆嗣 , 奴田原　紀久雄 , 東原　英二 12巻5号 , 2007年10月 , pp.535-540

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　要旨：囊胞性腎疾患の手術としては，腎囊胞開窓術，腎摘除術，経皮的腎動脈塞栓術，経皮的腎囊胞穿刺術，経皮的腎囊胞固定術などがある．いずれの手術も頻度が低いものであるが，本稿では多発性囊胞腎および単純性腎囊胞に対する内視鏡下手術について述べる．

　多発性囊胞腎に対しては，腹部膨満・疼痛・感染などの症状が強い場合に，内視鏡下腎囊胞開窓術が選択される．囊胞開窓術の術式は比較的容易であるが，目的と合併症を十分に説明して行う必要がある．腎機能が終末期の場合に腎摘除を行う適応があれば，内視鏡下腎摘除術もしくは経皮的腎動脈塞栓術を行う．単純性腎囊胞で有症状の場合には内視鏡下腎囊胞開窓術が選択されることがある．

TODAY'S REVIEW　総説

世界におけるNOTES研究の現況―Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery― 安田　一弘 , 池田　圭一 , 斉田　芳久 , 榎本　俊行 , 炭山　和毅 , 山本　学 , 田尻　久雄 , 北野　正剛 , NOTES　Japan Working Group for 12巻5号 , 2007年10月 , pp.473-479

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　要旨：2007年7月にボストンで開催された第2回International Conference on NOTESの概要を中心に，NOTES開発の経緯と本邦および世界のNOTES研究の現況について報告する．

　SAGES（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons：米国内視鏡外科学会）とASGE（American Society of Gastrointestinal Endoscopy：米国消化器内視鏡学会）が合同で設立したNOSCAR（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research）を中心に，NOTESに関する研究は着実に進んでいる．Direct drive systemなどの新しい機器の開発や動物モデルを使った腹腔鏡下手術との無作為化比較試験なども行われ，アメリカとフランスからは人に対する初めてのNOTES胆囊摘出術が報告された．

　NOTESは21世紀の新しい低侵襲治療として，世界中から注目されている．臨床応用にあたってはまだまだ解決すべき課題は多いものの，NOTES開発によって得られる新しい技術・機器は，従来の内視鏡治療や腹腔鏡下手術の技術改良にもつながり，その開発・研究にかかる期待は大きい．

原著

内視鏡下粘膜下層剝離術後の腹腔鏡補助下胃切除術石黒　要 , 村上　望 , 伴登　宏行 , 森田　克哉 , 小泉　博志 , 平沼　知加志 , 角谷　慎一 , 山田　哲司 12巻5号 , 2007年10月 , pp.541-546

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内視鏡下粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection : ESD）後に腹腔鏡補助下胃切除術（laparoscopic assisted gastrectomy : LAG）を行った13例を対象に，その安全性について検討した．5例に腹腔内癒着を認めた．4例での癒着は腹腔鏡下操作で剝離可能であったが，1例は剝離困難で強固な癒着を認めた．平均手術時間，平均出血量，平均術後在院日数は，ほかのLAG症例との間に有意差を認めなかった．しかし，癒着が切除範囲にあった場合には，手術時間の延長，出血量の増加や，開腹移行が考えられた．ESD後のLAG症例においては，ESDに伴う癒着も手術におけるリスクの1つとなりうると考えられ，慎重に手術に臨むことが安全に手術を行うための要点と思われた．

末梢性肺腫瘤性病変に対する胸腔鏡下手術―塩酸リドカインゼリーを併用した色素法による術前マーキング― 宮原　栄治 , 津谷　康大 , 鈴木　崇久 , 南　一仁 , 亀田　彰 , 野宗　義博 12巻5号 , 2007年10月 , pp.547-553

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色素法による術前CTガイド下マーキングに乳腺手術で応用される塩酸リドカインゼリーを添加する方法を施行した．末梢性肺結節性病変に対し胸腔鏡下生検術を予定した9症例，11病変を対象とした．インドシアニングリーン1ml，リピオドール0.2ml，キシロカインゼリー0.2mlを混和し色素液を調製し，CTガイド下に胸膜直下肺内に色素液を1ml注入した．9症例とも気胸，出血などの合併症は認めなかった．いずれの症例でもマーキングは胸膜下に限局した色素として明瞭に確認可能で，局所の同定に有用であった．本法は比較的安全であり，薬剤も安価で手技も容易である．市中病院における術前CTガイド下マーキングとして選択肢になりうると考えられた．

症例報告

腹腔鏡下に切除しえた空腸腸間膜仮性囊胞の1例山川　俊紀 , 鈴鹿　伊智雄 , 大橋　龍一郎 , 泉　貞言 , 小野田　裕士 , 塩田　邦彦 12巻5号 , 2007年10月 , pp.555-560

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腸間膜囊胞は比較的稀な疾患で，発生頻度が入院患者10万人に1人といわれている．なかでも仮性囊胞は極めて稀とされている．今回筆者らは，腹腔鏡下に切除しえた空腸腸間膜仮性囊胞の1例を経験したので報告する．症例は63歳の男性で，近医で血尿を主訴に腹部CT検査を施行された．直径5cmの腹腔内腫瘍を認め，精査および加療目的にて当科を紹介された．腹部超音波検査，腹部造影CT検査，multiplanar reformation，腹部MRI，血管造影検査，上部消化管造影では上部空腸腸間膜内の内部石灰化を有する乏血性の囊胞様病変と思われた．空腸腸間膜囊胞と診断し，診断確定，および治療目的にて腹腔鏡下囊胞摘出術を施行した．病理組織学的には囊胞壁の内面に上皮細胞を認めず，線維性組織によって形成されており，空腸腸間膜に発生した仮性囊胞と診断した．本疾患に対する腹腔鏡下手術は低侵襲性や整容上の利点だけでなく，診断的意義や腸間膜周囲の繊細な剝離操作の観点からも有用な治療法であると考えられた．

用手補助腹腔鏡下脾摘出術を施行した脾リンパ管腫の1例亀山　眞一郎 , 伊志嶺　朝成 , 村山　良太 , 新里　誠一郎 12巻5号 , 2007年10月 , pp.561-565

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症例は53歳，女性．2001年2月に検診で肝障害を指摘され，近医で腹部超音波検査を施行したところ2cm大の脾囊胞を指摘された．その後，徐々に増大して5cm大となったため2005年5月に当院を紹介された．腹部CTでは5.2×4.4cm大の多房性囊胞を認めたが，腫瘍濃染像や壁在結節などは認めなかった．悪性疾患を否定できないため用手補助腹腔鏡下脾摘出術を施行した．術後病理組織検査結果は脾リンパ管腫であった．標本を細切せずに体外へ取り出すためには小開腹が必要であり，小開腹創を手術操作のために用いる本術式は極めて合理的な方法であると考えられた．

手術手技

新しい内視鏡下体内結紮法の提案三上　和久 , 宗像　康博 , 沖田　浩一 , 佐近　雅宏 , 関野　康 , 村中　太 12巻5号 , 2007年10月 , pp.567-571

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現在広く普及している内視鏡下体内結紮法としてsquare knotがあるが，さらに迅速簡便に男結びが可能となる新しい結紮法を提案する．本法は既知のslip knotからヒントを得た方法で，対称的な糸のループを形成しておき，その中に糸の一端を通すことで，1回の操作にて迅速簡便に男結びが可能となる結紮法である．当院の5人の外科医の結紮所要時間は，square knotが41.7±9.41秒（平均±SD）に対し，新法が26.2±4.60秒（同）と有意な所要時間の短縮を認めた．基本であるsquare knotを習得したうえで新しい方法を身に付け，結紮のバリエーションを増やすことは有用であり，また臨床応用上も有用な方法であると考える．

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欧文目次 12巻5号 , 2007年10月 , pp.471

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「日本内視鏡外科学会」入会申込書記入要領 12巻5号 , 2007年10月 , pp.572-573

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EVENT NEWS 12巻5号 , 2007年10月 , pp.574-581

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「日本内視鏡外科学会雑誌」投稿規定 12巻5号 , 2007年10月 , pp.582-583

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著作権譲渡同意書ならびに誓約書 12巻5号 , 2007年10月 , pp.584

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編集後記北野　正剛 12巻5号 , 2007年10月 , pp.586-587

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　今年はムレー医師が，世界で初めて腹腔鏡下胆囊摘出術を成功させてから20年目の記念すべき年にあたる．ご存知の読者も多いと思うが，その功績に対して本田賞が授与されることになったことは，誠に喜ばしい限りである．いまや，わが国だけでも年間10万例に内視鏡外科手術が施行され，標準治療となっているものも多い．この急速な普及には本会が重要な役割を果たしてきた．その歴史をみると，1991年に「日本内視鏡下外科手術研究会」にはじまり，低侵襲治療を求める時代の要求にも呼応して発展し，現在9,000名近い会員を擁する専門学会となった．その間，教育プログラムの充実，手術症例数を含めた現状の把握，手術手技習得のための技術講習会，関連学会・研究会との調整，さらに他領域に先駆けての技術認定制度の立ち上げなど大変な事業がここまで順調になされてきたことを思い起こすと，改めて本学会をリードしていただいた出月康夫前理事長とさらに将来に向けての構想を指示され学会を牽引されている北島政樹現理事長に感謝申し上げたい．

　さて，本号の特集「囊胞性疾患と内視鏡下手術」では，肺，縦隔，消化器官，肝，膵，子宮，腎の各々の領域について取り上げ編集している．このように領域横断的に会員に幅広い知識を伝達ができるのも本会の特徴である．この利点をぜひ日々の臨床に生かしてほしい．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
12巻5号
(2007年10月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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