日本内視鏡外科学会雑誌 12巻2号 (2007年4月)

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特集　腹部救急疾患に対する腹腔鏡下手術

〔エディトリアル〕腹部救急疾患に対する腹腔鏡下手術の現状小澤　壯治 12巻2号 , 2007年4月 , pp.145

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　腹部救急疾患の外科治療における腹腔鏡下手術の現状を明らかにするために本特集を企画した．対象となる疾患として，胃・十二指腸の穿孔，急性虫垂炎，急性胆囊炎，イレウス，潰瘍性大腸炎，腹部外傷を取り上げた．

　加納らには急性腹症に対する腹腔鏡下手術の普及状況や意義などについて担当していただいた．熟練した外科チームが担当することを前提として，積極的に腹腔鏡下手術を行うことと，一方で手術が困難であれば躊躇することなく開腹への移行を行うなど，合理的な術式の選択に対する柔軟な考え方の重要性が述べられている．

急性腹症に対する腹腔鏡下手術の現況加納　宣康 , 北川　美智子 , 草薙　洋 , 三毛　牧夫 , 渡邉　幸博 , 北濱　誠一 , 松田　諭 , 山田　成寿 12巻2号 , 2007年4月 , pp.147-152

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　要旨：腹部救急疾患の領域でも腹腔鏡下手術が普及してきた．最近の急性腹症に対する腹腔鏡下手術の普及状況およびその適応と意義について述べ，「腹腔鏡下手術手技はあくまでも，合理的な手術を行うための作戦に使えばよい」という考え方を示した．さらにこの領域でもまだ議論の多い「イレウス」に対する腹腔鏡下手術の適応と限界などについて述べた．イレウスに対して手術を実施する場合は，腸管の拡張が軽快していてworking spaceを安全に確保できる単純性癒着性イレウス症例では，まず腹腔鏡下手術を適応としてよい．いずれの疾患においても，腹腔鏡観察による所見，および手術の進行状況によって，小開腹併用あるいは大開腹に移行するなど，術式を適宜合理的に変更していくことが重要である．

胃・十二指腸穿孔に対する腹腔鏡下手術長島　敦 , 土居　正和 , 林　忍 , 江川　智久 , 伊藤　康博 , 北野　光秀 , 清水　正幸 , 吉井　宏 12巻2号 , 2007年4月 , pp.153-158

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　要旨：胃・十二指腸潰瘍穿孔に対する治療法には，開腹潰瘍症手術，開腹穿孔部閉鎖術，腹腔鏡下穿孔部閉鎖術，保存的治療がある．筆者らは1992年以降，腹腔鏡下穿孔部閉鎖術を基本術式とし，現在まで93例に施行してきた．本法の適応はリスクの少ない十二指腸潰瘍穿孔と胃前壁の小潰瘍穿孔である．術前に内視鏡検査を行い，確実な術前診断を行った後，手術を施行する．穿孔部閉鎖は開腹と同様に大網被覆で行う．3-0吸収糸で全層縫合を2針かけ，大網とともにRoeder knotあるいは結紮鉗子を用いた体外式結紮で縫合閉鎖する．重篤な合併症は3例（3.2％）に認めた．最近の平均在院日数は9.5日であり，適応を考慮したうえで積極的に施行すべき術式と考える．

急性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術菅　和男 , 南　恵樹 , 森内　博紀 , 千葉　憲哉 , 古川　正人 12巻2号 , 2007年4月 , pp.159-164

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　要旨：当院において，現在までに施行した腹腔鏡下虫垂切除術（laparoscopic appendectomy：LA）は221例であった．今回，腹腔鏡下虫垂切除術導入前の3年間に施行した開腹虫垂切除術（open appendectomy : OA）122例を対象とし，主に同一術者症例を抽出し炎症程度に応じて2群に分類して手術時間と術後入院期間を検討した．また，炎症の高度群にて術後合併症，SIRSの持続時間，鎮痛剤使用日数，経口開始日に関して比較検討した．手術時間は，炎症軽度群にてLAが有意に長く，また術後入院期間は炎症に関係なくLAが短かった．SIRSの持続時間，鎮痛剤使用日数，経口開始日は，有意差はないがLAにて短い傾向であった．術後合併症では，創感染にてLAが有意に低率であった．

急性胆道炎に対する腹腔鏡下手術―急性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術― 鈴木　克彦 , 三浦　美樹 , 村越　智 , 斉藤　孝 , 小松　寛治 12巻2号 , 2007年4月 , pp.165-170

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　要旨：当院では1991年4月から急性胆囊炎を腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy : LC）の適応とし，2006年10月までに経験した急性胆囊炎220例全例に対してLCを施行した．220例中214例はLCを完遂でき，6例は胆囊管周囲の硬化が強固で剝離不能のため開腹移行した．開腹移行した6例は，3例が胆囊管結石嵌頓例，3例が胆囊頸部結石嵌頓例でいずれも待機手術症例であった．初回の急性胆囊炎に対しては，緊急あるいは早期手術が待機手術よりも胆囊管周囲や胆囊床の剝離が容易であり，ピットフォールに陥ることは少なく安全性が高いと考えられる．2005年9月に出版された「科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆囊炎の診療ガイドライン」でも，急性胆囊炎に対しては入院後早期のLCが望ましいとされている．

イレウスに対する腹腔鏡下手術池田　英二 , 佃　和憲 , 渡辺　啓太郎 , 村岡　孝幸 , 中原　早紀 , 高木　章司 , 平井　隆二 , 森山　重治 12巻2号 , 2007年4月 , pp.171-176

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　要旨：イレウスに対する腹腔鏡下手術応用の前提条件は，術前減圧での操作腔確保である．癒着性イレウスは腹腔鏡下手術のよい適応で，開腹移行となる例でも腹腔鏡所見から至適開腹位置を決定すれば低侵襲手術となる．他の小腸癌イレウスにおいても腹腔鏡下手術の有用性は腹腔内の観察と至適開腹位置決定にある．大腸イレウスへの腹腔鏡下手術は27例完遂し，26例が癌であった．開腹例に比べ有意に出血量と合併症が少なく，待期例に比べ開腹移行が多いが，有意に合併症は少なかった．癌の根治術施行14例は平均観察期間26か月で13例が無再発生存中である．イレウスにも腹腔鏡下手術は有用な選択肢である．

腹腔鏡併用小開腹手術による潰瘍性大腸炎緊急手術井上　透 , 前田　清 , 野田　英児 , 内間　恭武 , 八代　正和 , 西原　承浩 , 西口　幸雄 , 平川　弘聖 12巻2号 , 2007年4月 , pp.177-181

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　要旨：潰瘍性大腸炎に対する腹腔鏡下手術は，開腹術に比較して手術時間が長くかかり，手技の難度も高いため，緊急手術においては適応外としている施設が多い．しかし，われわれは2003年より一部の緊急手術症例に対して，下腹部の小切開創からの直視下操作と腹腔鏡操作を併用した腹腔鏡併用小開腹手術を導入している．2003年12月から2006年10月までに穿孔や中毒性巨大結腸がなく，比較的全身状態が安定している13症例に対し，本術式を施行した．全例に対し結腸全摘，回腸人工肛門造設術を行った．手術時間は2時間25分から4時間35分（平均3時間20分）であり，術後の回復も良好であった．本術式は整容性にも優れており，腹腔鏡下手術の低侵襲性を生かしつつ，安全で比較的容易に施行できる手術であると考えられた．

腹部外傷に対する腹腔鏡下手術大森　浩明 , 旭　博史 , 佐々木　章 , 入野田　崇 , 中嶋　潤 , 高橋　正浩 , 大淵　徹 , 若林　剛 12巻2号 , 2007年4月 , pp.183-188

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　要旨：外傷に対する腹腔鏡の導入については，いまだに議論が多い．循環動態の安定した症例が適応となる．欧州内視鏡外科学会のガイドラインは外傷に対する腹腔鏡検査の有用性は認めながらも，さらなるデータが必要との見解である．気腹が頭蓋内圧を亢進させ，気胸を増幅するので注意が必要である．鋭的外傷における腹腔鏡検査はunnecessary laparotomyを減少させるとの報告が多いが，刺傷においてはルーチンの検査としては推奨できないとの指摘もある．鈍的外傷では限局した消化管損傷の修復に腹腔鏡下手術は有用と報告され，小児例でも安全に行えるとされる．しかし，見逃し例も報告されており，疑わしい症例においては，躊躇することなく開腹術へ変更することが重要である．

原著

内視鏡下胸腺切除術における超音波凝固切開装置SonoSurg^Ⓡの有用性と問題点―胸腺疾患連続44症例の成績からの検討― 坂巻　靖 , 城戸　哲夫 , 安川　元章 12巻2号 , 2007年4月 , pp.191-195

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超音波凝固切開装置SonoSurg^Ⓡ（SS）を用いた内視鏡下胸腺切除術連続44例の結果を手術時間，出血量，ドレーン留置期間について検討した．患者年齢は平均39歳，男：女は29：15，疾患は重症筋無力症（myasthenia graves : MG）28例などで，MGには拡大胸腺摘出術，非MGには胸腺部分切除術を行い，全例内視鏡下に手術を完遂した．平均手術時間はMG 154分，非MG 121分，平均出血量はMG 60g，非MG 16g，ドレーン留置期間はともに中央値1日であった．拡大胸腺摘出術では他のUSAD機種使用時期の同手術に比して，術者の習熟度や群間の臨床背景の違いから単純に機種間の差異に帰着できないものの，手術時間と出血量が有意に減少した．SSは内視鏡下胸腺切除術に有用な手術機器で，より円滑で安全な内視鏡下縦隔手術の確立に寄与すると考えられた．

症例報告

腹腔鏡下に切除し得た腸閉塞で判明した転移性小腸腫瘍の1例佐々木　貴浩 , 諏訪　達志 , 板垣　智昭 , 堀　眞佐男 , 佐久間　正祥 12巻2号 , 2007年4月 , pp.197-202

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転移性小腸悪性腫瘍は頻度が低く診断が難しい．手術既往がなく突然の腸閉塞で発症した転移性小腸腫瘍を腹腔鏡下に切除し，卵巣癌の転移と診断した1例を経験した．症例は49歳，女性で，主訴は腹痛，嘔吐であった．腸閉塞と診断しイレウス管にて減圧後，腹腔鏡下手術を施行した．手術所見で回盲部から約50cm口側の小腸壁に4cm大の腫瘍を認め，小腸部分切除を施行した．病理組織所見で筋層を主体として粘膜下層から漿膜下に広がった分化型腺癌で，転移性腺癌と診断した．卵巣癌の転移と診断し，化学療法後に子宮全摘を行い，両側付属器切除術を施行し，卵巣癌を確認した．発見より約3年7か月の現在も生存中である．

予防措置にもかかわらず腹腔鏡下胆囊摘出術後に広範な肺塞栓症をきたした1例川口　康夫 , 高橋　忠照 , 貞本　誠治 , 豊田　和広 , 池田　昌博 , 柴田　諭 12巻2号 , 2007年4月 , pp.203-207

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弾性ストッキング（elastic stockings : ES）および間欠的下肢加圧装置（intermittent pneumatic compression : IPC）を使用したにもかかわらず，腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy : LC）に術後肺塞栓症（pulmonary embolism : PE）を生じた1例を経験した．患者は63歳，女性．予防措置としてESおよびIPCを使用して，気腹法によるLCを施行した．術後2日目に軽度の呼吸苦が出現し，3日目にCTを行いPEと診断して治療を開始した．10日目に創部出血を合併して抗凝固療法を一時中止したが，その後，抗凝固療法を再開継続して31日目に退院した．手術時間が短いLCにおいて，予防法として最も効率的と考えられるESとIPCを併用してもPEを発症することがあり，注意することが必要である．

癒着性イレウスに対する開腹手術後，腹腔鏡下手術が可能であった総胆管結石合併胆囊十二指腸瘻の1例水崎　馨 , 斉藤　英一 , 小林　秀昭 12巻2号 , 2007年4月 , pp.209-214

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症例は84歳の女性で，イレウスの診断で紹介され入院となった．腹部CT検査で総胆管結石と肝内胆管に気腫を認めた．総胆管結石を合併した胆道消化管瘻を疑った．近医でイレウス管挿入後19日が経過していたため，イレウスに対し入院当日，開腹手術を施行した．手術所見は癒着性イレウスであった．全身状態の改善を待ち，精査を行い，総胆管結石合併胆囊十二指腸瘻と診断した．イレウス手術後40日目に低侵襲を考え，腹腔鏡下手術を施行した．手術は瘻孔切除術，胆囊摘出術，総胆管切開術，Tチューブドレナージ術を施行したが，開腹手術による癒着はほとんど認められなかった．総胆管結石合併胆囊十二指腸瘻に対する腹腔鏡下手術は有用と考えられた．

私の工夫

腹腔鏡下前方切除術における直腸クランプとIO吻合の工夫濱田　円 , 西岡　豊 , 西村　公男 , 尾崎　和秀 , 渋谷　祐一 , 中村　敏夫 12巻2号 , 2007年4月 , pp.215-219

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われわれの行っている腹腔鏡下直腸前方切除術における安全で確実な切離再建の工夫を紹介する．一般的な内側アプローチによる腸管の剝離・授動，郭清，血管処理の後，恥骨結合直上に約5.0cmの縦切開を加え開腹し，ラッププロテクターレギュラーなどを装着する．8.0号ゴム手袋をラッププロテクターに装着し気腹する．ゴム手袋の指先端第1・5指を切開し一方より曲がりドアイヤン鉗子を挿入，腫瘍肛門側で直腸切離ライン口側を直腸に直角，腹背方向にクランプする．直腸内腔をイソジン生食にて洗浄後，エンドリニアステイプラー60mmを今一方の切開した指先端より挿入し，腸鉗子に平行に直腸に装着しファイヤーする．肛門側より自動吻合器を挿入しIO吻合を行う．

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欧文目次 12巻2号 , 2007年4月 , pp.143

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「日本内視鏡外科学会」入会申込書記入要領 12巻2号 , 2007年4月 , pp.220-221

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EVENT NEWS 12巻2号 , 2007年4月 , pp.222-225

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「日本内視鏡外科学会雑誌」投稿規定 12巻2号 , 2007年4月 , pp.226-227

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著作権譲渡同意書ならびに誓約書 12巻2号 , 2007年4月 , pp.228

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編集後記岩﨑　昭憲 12巻2号 , 2007年4月 , pp.230-231

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　今号の第12巻第2号では腹部救急疾患に対する腹腔鏡下手術を特集し，7人の先生方にそれぞれの疾患について解説をいただいています．対象疾患は，外科領域で初期研修の際に急性腹症として先輩方から教えられたものが多く述べられています．まだ議論の多いイレウスについての適応とその限界から胃十二指腸穿孔まで幅広く解説されています．私が外科研修を行った20年ほど前には，急性腹症や腹部外傷に腹腔鏡を用いた治療を教わることはありませんでしたので，隔世の感があります．現在，医療環境・社会的背景も大きく変化している中で，われわれが研修医に指導している治療も，今後はまた大きく変わっていくことと思います．最近では各疾患に対するガイドラインが作成され，治療を正しく導く指針が示されるようになってきました．急性胆管炎・急性胆囊炎の診療ガイドラインでは早期の腹腔鏡下手術が望ましく，欧州内視鏡外科ガイドラインにも外傷に対する腹腔鏡検査の有用性が認められていることなどが記載されているようです．

　ガイドライン以外にも，医療環境で大きく様変わりした代表として研修医制度があります．残念ではありますが後期研修で外科を志す若い医師が少なくなり，本誌を読まれている外科の諸先生の中にも現状を嘆いておられる方も多いことと思います．腹部救急疾患に対する腹腔鏡下手術を行い，習得した手技を後輩に引き継ぐことができなくなる可能性もあります．最近ではNHKで“working poor” が社会現象の1つとして報道され話題を集めています．第1回目は2006年7月，第2回目は12月に放送されました．その意味は “働いても働いても豊かになれない……．どんなに頑張っても報われない……”などとあります．第2回目の副題は，“努力すれば抜け出せますか”でした．経済的側面は別にして他の角度からとらえると，外科系医療現場でもworking poorの時代に入りつつあるのではないだろうかと感じます．社会的な責任や訴訟などの重圧と深刻な外科系医師不足の両面から，どんなに頑張っても報われない状況が生じているのかもしれません．副題の“努力すれば抜け出せますか”の問いかけの答えは，若い外科系医師が1人でも多く医局に戻ってきていただき，活気ある職場になっていくことにあるのではないかと考えます．魅力ある医療技術を学んでいただく機会が多い内視鏡外科も，その中で確かに一役を荷えるのではないかと思います．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
12巻2号 (2007年4月)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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JSES 内視鏡外科

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