術後の抗凝固療法中に，硬膜外カテーテルを誤って抜去した—硬膜外血腫の症状がある場合は，直ちに専門医へ

症例

65歳の女性。身長155cm，体重75kg。BMI 31。卵巣癌に対し開腹子宮全摘術，付属器切除術，骨盤リンパ節郭清術を施行した。

　硬膜外麻酔併用全身麻酔で管理し，術後は硬膜外から0.2％ロピバカインを5mL/hrで持続投与を行った。周術期の静脈血栓塞栓症venous thromboembolism（VTE）のリスクが高いと考え，術後硬膜外鎮痛と併用して抗凝固療法が予定された。

　術翌日から，ヘパリンカルシウム5000単位の皮下注を開始したが，開始3時間後，体位変換時に誤って硬膜外カテーテルが抜けてしまったとの連絡を受けた。