心身分析による看護職員の「忙しさ」とヒューマンエラーの関係―人員増で防げるもの，防げないもの

はじめに

　ある夜勤の新人看護師が，点滴の準備の際に「生食200ml」の指示のところ，誤って「生食300ml」を手に取って混注してしまいました。その看護師は，インシデントレポートの中で，自分の起こしたヒューマンエラーの原因を次のように分析しています。

(1)生食に200mlと300mlの2つの規格があることを知らなかった。

(2)手に取った生食を200mlのものと思い込み，確認を怠った。

(3)夜勤が2人しかおらず，ナースコールの対応に追われ忙しかった。

　(1)や(2)については，使用頻度の多い規格に統一し，2種類の規格を併用しない(病棟に置くものを1つに統一する)といった対策などが有効でしょう。ここで問題となるのは(3)です。インシデントの分析報告の中には，(3)のように，忙しさや人員不足をヒューマンエラー(以下エラー)の原因として挙げているものもあります。しかし，根拠も明確にしないまま，忙しさや人員不足とエラーを安易に(直感的に)結び付けてはいないでしょうか？　また，あらゆるエラーを忙しさや人員不足と関係づけてしまっても良いのでしょうか？

　これらの疑問を解決すべく，谷村の心身分析1） を利用して，忙しさとエラーの関係を分析しました。