亀田総合病院産科病棟における看護記録の実際

はじめに

　当院は，電子カルテの開発過程にあるが，看護部門もオリジナルソフト「看護支援システム」を開発し使用している。このシステムは病棟単位の試用期間を経て，2000年3月より全病棟で本格的にスタートした。

　アセスメントデータベース，経時ケア記録（体温表含む），看護診断は電子化されている。病棟差をなくすため委員会活動にて記録の基準化・看護診断の浸透など，看護記録の充実に取り組んでいる。産科病棟においては，分娩経過図記録（パルトグラム），分娩台帳など一部の記録が電子化されていない。各々の記録には改善しなければならない点も多々あり，未だ検討の途上である。