小児外科診療におけるレセプト審査のポイント

はじめに

　診療報酬は公的価格であり，健康保険法等の各法による，保険者と保険医療機関との間の「公法上の契約」に基づいている。 保険医療機関は，健康保険法等で規定されている保険診療のルール（契約の内容）に従って，療養の給付および費用の請求を行い，保険医も保険診療のルールに従って，療養の給付を実施する必要がある，とされている^1）。しかし，実際の診療の現場では，医師の業務は診察・処置・処方などの実務を行い，診療録に記載することが主であり，その対価を算定したり請求したりという事務的な業務は事務部門に委任していることが多く，請求の流れや，査定/返戻といった用語について十分に理解されているとはいい難い。