当科で経験した内視鏡外科手術中のヒヤリ・ハット

はじめに

　器具の小型化や精密化によって小児外科領域でも内視鏡外科手術が広がりをみせており，それに伴い術中の器具の破損や脱落などの偶発事故を経験することがある。ひとたび腹腔内に器具の破片が落ちてしまうと腹腔鏡観察下の検索は困難で，X線透視を用いて腹腔内を捜索するなど手術の中断や手術時間の延長につながり，何よりも重大なアクシデントになりかねない。医療安全の観点からはインシデントを共有・分析することが医療事故を防ぐことにつながるため，われわれが経験したヒヤリ・ハットを紹介し，問題点や解決策に関して考察する。