在宅ケアの現場で行う高齢CKD患者と家族の意思決定支援

70歳代女性。多発性脳梗塞による高次脳機能障害と糖尿病によるCKDを有し、在宅ケアを受けていた。CKDに対し透析治療を勧めたが、患者は｢透析はやらない、痛いことや辛い治療は嫌だ｣と拒否した。担当ケアマジャーと協議し、自宅でサービス担当者会議を行った。参加者は患者、家族、ケアマネージャー･デイサービス職員、訪問看護師2名(管理者･担当看護師)で、患者の病状の確認と今後の介護サービスについて話し合った。その結果、今後も患者の意思を尊重し対応するが、気持ちに変化があった時は申し出ることを確認した。会議の内容を主治医に提供し、訪問診療の導入が検討された。訪問看護師が近隣の訪問診療医に依頼し、訪問診療の導入に至った。その後、腎不全が悪化し、家族が体調不良となり、在宅ケアが困難となった。施設入所後、患者は｢満足している。透析はやらない｣、家族は｢何か不安になったら相談させて欲しい｣と述べている。